Yumuşak Doku Romatizmaları

```html

Yumuşak doku romatizmaları, eklem çevresindeki kas, tendon, ligaman, bursa, fasya ve sinir gibi periartiküler yapıların inflamasyonu, dejenerasyonu veya aşırı yüklenmesine bağlı gelişen, eklem dışı kas-iskelet sistemi hastalıklarıdır. Bu konuda doğru tanı ve tedavi için eklem anatomisi, ağrı mekanizmaları ve bölgesel patolojilerin ayrıntılı bilinmesi kritik öneme sahiptir.

Eklem Ağrıları ve Eklem Anatomisi

Eklem, kas-iskelet sisteminin temel organıdır. Periartiküler yapılar, eklem dışı dokulardan bahsedildiğinde kastedilen yumuşak doku elemanlarıdır. Eklem ağrısıyla başvuran bir hastada bu yapıların tümü dikkatle değerlendirilmeli ve ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Eklem Tipleri

• Fibröz Eklemler (Sinoartrodial): Kemiklerin birbirleriyle birleştikleri, hareket aralığı kısıtlı eklemlerdir (örn: kafatası sütürleri, distal tibiofibular eklem, radioulnar eklem).
• Kartilajinöz Eklemler: Hareket aralığı az, birleşim yerlerinde kıkırdak bulunan eklemlerdir (örn: simfizis pubis, omurlar arası, manubriosternal eklem).
• Diartrodial (Sinoviyal) Eklemler: Hareketli, sinoviyal sıvısı içeren eklemlerdir. Kıkırdak, kapsül, ligaman yapıları bulunur ve maksimum hareket özellikleri vardır.

Eklem Yerleşimleri

• Aksiyel Eklemler: Omurga ve sakroiliyak eklemler gibi merkezi eklemler.
• Periferik Eklemler: Omuz, kalça, dirsek, diz, ayak bileği gibi ekstremite eklemleri.

Ağrı Mekanizmaları

Ağrı tanımı: "Var olan veya olası doku hasarına eşlik eden rahatsız eden duyusal ve duygusal deneyimdir." Ağrı algısı bireyseldir; beyin ve santral sinir sistemi ağrı deneyiminde kritik role sahiptir.

Ağrı Yolakları

1. İletim-Transdüksiyon: Ağrılı uyaranlar (mekanik, termal, kimyasal) nosiseptörleri uyararak elektriksel sinyallere dönüştürülür.
2. İletim-Transmisyon: Nosiseptif sinyaller Aδ ve C lifleri ile spinal korda ve santral sinir sistemine iletilir (spinotalamik ve trigeminotalamik traktuslar).
3. Algılama-Persepsiyon: Postsantral girus, limbik sistem, retiküler formasyon, periakuaduktal gri madde (PAG) ağrı algısında rol oynar.
4. Ayar-Modülasyon: Ağrı modüle edilebilir. İnen inhibitör yollar (serotonin, norepinefrin), kapı-kontrol teorisi, endojen opioidler (endorfinler, enkefalinler), kannabinoidler ve segmental inhibitörler ağrı modülasyonunda etkilidir. Bu mekanizmalar yetersiz kalırsa santral sensitizasyon gelişebilir ve ağrısız uyaranlar bile ağrı olarak algılanabilir.

Yayılan ve Yansıyan Ağrılar

• Yayılan Ağrılar: Kaynaklandığı müsküloskeletal dokunun bulunduğu anatomik bölgeden farklı bir bölgede hissedilen ağrılardır (örn: boyunda C5 kök basısının omuz ağrısı olarak hissedilmesi). Fibromiyalji (FM) ile ayırım yapılmalıdır.
• Yansıyan Ağrılar: Başka bir sistemden kaynaklanan ancak müsküloskeletal dokularda hissedilen ağrılardır (örn: miyokard infarktüsünde sol kol ağrısı, akciğer apeks tümöründe omuz ağrısı, safra kesesi sorunlarında sağ omuz ağrısı).

Doku Hasarına Yol Açan Patolojik Süreçler

Yüklenme

Eklemler mekanik organlardır ve yüklenme fizyolojiktir. Ancak fizyolojik dozun üzerinde veya uzun süreli yüklenmeler kıkırdak hasarı ve iskemiye yol açabilir.

İnflamasyon

"İnflamasyon, vücudun mikrobiyal ajanları imha ettiği, yaraları iyileştirdiği fizyolojik ancak kendi dokularına zarar verebilen primer süreçtir." Yüklenme, inflamasyon veya dejenerasyona bağlı doku hasarı geliştiğinde vücut inflamasyonla yanıt verir.

Dejenerasyon

Bir yapının gelişimsel olarak gerilemesi, fonksiyon veya özelliğini kaybetmesidir. Yaşlanmayla birlikte eklem kıkırdağında sıvı azalması ve yıpranma meydana gelir, osteoartrit gibi patolojiler gelişebilir.

Dikkat: Eklem ağrılarıyla gelen bir hastada inflamasyon, yüklenme ve dejenerasyonu birbirinden ayırmak gerekir.

Eklem Sorunlarında Yakınmalar ve Bulgular

Yakınmalar

• Ağrı
• Tutukluk (sabah tutukluğu)
• Hareket kısıtlılığı
• Şişlik
• Şekil bozukluğu
• Eklemden ses gelmesi (krakman ve krepitasyon)
• Eklemde boşluk-güvensizlik hissi
• Güçsüzlük
• İşlev kaybı
• Endişe

Bulgular

• Hassasiyet
• Hareket kısıtlılığı
• Şişlik
• Şekil bozukluğu (kronik süreci işaret eder)
• Krakman-krepitasyon
• İnstabilite
• Kas atrofisi (artrojenik kas inhibisyonu)
• İşlev bozukluğu

Klinik İpucu: Eklemde şişlik varsa ve önüne geçilmezse, artrojenik kas inhibisyonu gelişir. Eklem kendi kendini immobilizasyona götürür ve kas atrofileri oluşur. Bu durum özellikle diz ekleminde sık görülür.

Eklemden Ses Gelmesi

• Krepitasyon: Eklem hareketi esnasında kulakla duyulmayan ancak eklem üzerindeki elin altında hissedilen "karda yürürken ayak altında hissedilen gıcırtı" benzeri histir. Biyomekanik olarak uyumsuz eklemlerde, özellikle patellofemoral eklemde sıktır. Pürüzsüz eklem kıkırdağında kabalaşmaya işaret eder.
• Krakman: Eklem hareketi esnasında veya eklem daha geniş harekete zorlandığında çıkan ve kulakla duyulan "kütleme" sesidir. Eklem içi basıncın değişmesiyle oluşan enerjinin ses enerjisine dönüşümüdür. Bazı bireylerde eklem geometrisinin özgül yapısı nedeniyle omuz ve diz eklemlerinde ilk birkaç harekette duyulması patolojik değildir (parmak çıtlatmak).

Stabilite ve İnstabilite

Stabilite: Eklemin temel işlevlerinden biridir. Eklemin hareket esnasında veya fizyolojik olandan daha geniş harekete zorlandığında eklem yüzeylerinin birbiri ile olan geometrik ilişkisini koruyabilme işlevidir. Eklemin geometrisi, eklem içi negatif basınç, eklem kapsülü, ligamanlar, dinamik olarak çizgili kaslar, propriosepsiyon ve kinestezi duyuları stabiliteden sorumludur.

İnstabilite: Bu yapılarda ve/veya duyulardaki bozukluklar nedeniyle hareket esnasında eklemin karşılıklı yüzlerinin geometrik ilişkisinin bozulmasıdır. Eklem fizyolojik aralığın dışına çıkar. Eklem yapılarının hızla bozulmasına (dejeneratif sürece) yol açar. Eklem yüzeylerinin geometrik ilişkisinin bir miktar bozulması subluksasyon, tam bozulması luksasyon olarak adlandırılır (en sık omuzda, çocuklarda kalça çıkıkları).

OMUZ AĞRILARI

Omuz kuşağı geniş hareket aralığına sahip ancak zayıf stabiliteye sahip bir eklem kompleksidir. Omuz stabilitesini kapsül ve rotator kaf kasları (supraspinatus, infraspinatus, teres minör, subscapularis) sağlar.

Omuz Ağrılarının Nedenleri

• Artiküler: İnflamatuvar, infeksiyöz, kristal, nöropatik eklem, hemofilik artrit
• Periartiküler (Mekanik-Fokal İnflamatuvar):
  • Rotator kaf tendiniti ve yırtıkları
  • Kalsifik tendinit
  • Bisipital tendinit
  • Subakromiyal bursit
  • Adezif kapsülit (donuk omuz)
• Akromioklaviküler eklem sorunları
• Skapulotorasik bursit
• Glenohumeral instabilite
• Refleks sempatik distrofi sendromu (RSDS)
• Maligniteler
• Kemik hastalıkları
• Yayılan ağrılar (C5 kök basısı)
• Yansıyan ağrılar (akciğer apeks tümörü, miyokard infarktüsü)

Rotator Kaf Tendiniti (Sıkışma Sendromu, Impingement)

Rotator kafın omuz hareketleri esnasında akromion ve humerus başı arasında basıya uğramasına ve yaşla birlikte gelişen dejeneratif doku değişikliklerine bağlıdır. En çok sıkışan tendon supraspinatus tendonudur. Subakromiyal bursada bursit de gelişebilir.

• Sıklık: 40 yaş üstünde artar
• Yakınmalar: Omuz ağrısı, hareket kısıtlılığı, güçsüzlük hissi
• Bulgular: Ağrılı ark testi ve subakromiyal alanı daraltan testler pozitiftir. Pasif hareketler açık ve ağrısızdır. Tüberkülüm majüs ve rotator kaf distalinde noktasal hassasiyet, krepitasyon olabilir.

Ağrılı Ark Testi

Hastadan ağrılı taraf kolunu yandan yukarı kaldırması istenir. Subakromiyal alanın en dar olduğu 70-120° arasında hasta omuzundan deltoid bölgeye yayılan ağrı tanımlar. 120° üstündeki abdüksiyon için hafif eksternal rotasyon yapılarak supraspinatus akromiyonun altından sıyrıldığı için ağrı geçer.

Klinik İpucu: Ağrılı ark testi pozitif olan hastada ön tanı supraspinatus tendiniti veya subakromiyal bursittir.

Subakromiyal Alanı Daraltan Testler (Sıkıştırma/Germe Testleri)

Hawkins Testi: Kol ve dirsek 90° fleksiyonda iken zorlu iç rotasyon yaptırılır. Bu manevra sırasında ağrının olması testin pozitif olduğunu gösterir.

Predispozan Faktörler

Omuz ekleminin sıkışmasını arttıran hareketler: baş üstü hareketler, basketbol, voleybol, yüzme, ev hanımlarında tekrarlayan aktiviteler.

Tanı

• Laboratuvar: Normal
• Görüntüleme:
  • Düz grafi: Tüberkülüm majüste kistik-sklerotik değişiklikler ve kalsifikasyon görülebilir. Dejeneratif bulgular varsa sıkışmaya eğilim artar.
  • Ultrasonografi (USG) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yapılabilir.
• Ayırıcı Tanı: Omuza yayılabilen servikal sorunlar (C5 kök basısı), adezif kapsülit, genç hastalarda (özellikle <25 yaş) instabilite.

Rotator Kaf Rüptürü (Yırtığı)

• Etiyoloji: Travma ile her yaşta; 60 yaş üstünde dokudaki dejeneratif değişikliklerle
• Klinik: Değişken (asemptomatik ile şiddetli ağrı ve kullanamama arasında)
• Kolun Düşmesi İşareti: Rotator kafta tam yırtık ve/veya şiddetli inflamasyon varsa pozitiftir. Hasta yandan yukarı kaldırıp yavaşça indirmesi istenen kolunu kontrol edemez, yukardan bırakır (düşürür). Rüptür için önemli bir testtir.
• Bulgular: Abduksiyon ve eksternal rotasyonda güçsüzlük
• Tetkik: MRG retraksiyon, atrofi, yağlı dejenerasyonu gösterir
• Tedavi:
  • Konservatif: Supraspinatusun yerini alacak deltoid güçlendirmeleri
  • Cerrahi: Genç, sporcu hastalarda

Adezif Kapsülit (Donuk Omuz, Frozen Shoulder)

Omuz ekleminin en ağrılı sorunudur. Glenohumeral eklemin hem aktif hem pasif hareketlerinin her yönde ağrılı olarak kısıtlandığı klinik tablodur.

• Risk Faktörleri: Diabetik hastalarda daha sık görülür
• Yakınmalar: "Gece ağrısı" eşlik eder
• Klinik Seyir: Glenohumeral eklem ağrır - donar (hareketleri her yönde kısıtlanır) - açılır (sonunda kendiliğinden açılır). Bu süreç 3-18 ay sürebilir.
• Patogenez: Erken dönemde ağrının kırılmadığı her durum kapsülite ilerleyebilir
• Tedavi: Asıl tedavi ağrıyı gidermek. Hastaların hareketleri tutuk olduğu için zorlamak ağrılı ve adezyona yol açabilir. Ağrı sınırında hareketler yaptırılması önemli.

Omuz Ağrılarının Ayırıcı Tanısında Dikkat Edilmesi Gerekenler

Yaş Grubu	Öncelikli Düşünülmesi Gerekenler
Genç hasta (<25 yaş)	Önce instabilite düşün! Hiperelastisitesi olan kişilerde instabilite sık görülür. Tedavide rotator kaf güçlendirilmesi yapılır.
Yaşlı hasta (>65 yaş)	Maligniteden şüphelen! Omuz ağrısı olan, anemik, sedimentasyonu yüksek hastada mutlaka malignite ekarte edilmelidir.

DİRSEK AĞRILARI

Dirsek eklemi humeroradial ve humeroulnar eklemlerden oluşur. Stabilitesi yüksektir. El bileğinin ekstansör kasları dirseğin lateral epikondiline, fleksör kasları medial epikondiline yapışır. El çeşitli kavramaları esnasında çoğunlukla hafif ekstansiyon pozisyonunda olduğundan lateral epikondil gün boyunca yüklenmelere maruz kalır.

Dirsek Ağrılarının Nedenleri

• Artiküler: İnflamatuvar artrit, osteoartrit, kristal artropatiler
• Periartiküler: Lateral epikondilit (tenisçi dirseği), medial epikondilit (golfçü dirseği), olekranon bursiti
• Nörolojik: Ulnar sinir tuzak nöropatisi (kubital tünel sendromu), C6-C7 radikülopatisi
• Kemik: Kırık, osteonekroz

Lateral Epikondilit (Tenisçi Dirseği)

Kolun en sık görülen sorunlarındandır. Ekstansör tendonun müskülotendinöz lezyonudur.

• Sıklık: 30 yaş sonrası artar; non-atlet aktif erişkinlerde (ev kadınları) daha sık görülür
• Yakınmalar: Lateral epikondilde hassasiyet, ağrı ön kola yayılabilir. Elin kavramaları ağrılı hale gelir.
• Bulgular: Dirençli testler (el bileği direnç testi) ağrılıdır

El Bileği Direnç Testi

"Kolunuzu uzatın, el bileğinizi kendinize doğru kuvvetle çekin" dedikten sonra el bileğine ekstansör yönde direnç verin. Hasta lateral epikondilden ön kola yayılan ağrı tanımlarsa test pozitiftir.

Tedavi

• Ağrılı aktivitelerden kaçınılması
• Soğuk uygulama
• Medikal tedavi (NSAID)
• Epikondilit Bandajı: Lateral epikondilin yapışma yerinin 3 parmak altına, ekstansör tendonların en şişkin yerine gelecek şekilde takılır. Kuvvet yerini değiştirdiği için tendonun yapışma yerini korumuş olur.
• Kortikosteroid enjeksiyonu (hızlı rahatlama sağlar ancak sessiz yıpranmayla kötüleşmeye yol açabilir)
• Fizyoterapi: En önemli tedavi el bileğinin germe egzersizleridir. Tendon esner ve kollajen tekrar reorganize olur.
• Cerrahi (dirençli vakalarda)

EL BİLEĞİ VE EL AĞRILARI

El sırtı (dorsum) tendonlardan ve proksimalinde bu tendonların sinovyal kılıflarından zengindir. Elin tenosinovitleri sık görülür. Eklem ile tendon ayrımı yaparken yüzeysel dokunduğumuzda ağrı varsa ya da parmak ekstansörlerine hafif dirençte ağrı varsa tenosinovit düşünülür. Eklemler daha yaygın ağrılarla gelir.

Karpal Tünel Sendromu (KTS)

Median sinirin karpal tünelde sıkışması sonucu gelişen nöropatidir.

• Epidemiyoloji: Yaş almakla sıklığı artar
• Etiyoloji - Karpal Tüneli Daraltan Etmenler: Tenosinovit, sıvı birikimi, travma, artrit, gebelik (kilo/ödem), hipotiroidi, hipertiroidi, diyabet (bunlar daha genç yaşlarda KTS nedeni olabilir)
• Yakınmalar: Radial 3.5 parmakta (başparmak, işaret, orta ve yüzük parmağının radial yarısı) yanma/iğnelenme ve/veya uyuşukluk (hipoestezi) ilk bulgulardandır. Elde gece ağrısı, hastalarda ellerini sallama ihtiyacı. Bası ilerlerse motor liflerin etkilenmesi.
• Bulgular:
  • Median sinir alanında 2 nokta ayrımı bozukluğu
  • Tenar atrofi (abduktor pollicis brevis ve opponens pollicis)
  • Tinel İşareti: El bileği ekstansiyona getirilerek karpal tünel üzerine çekicin künt tarafı ile vurulduğunda hasta median sinir alanında (ilk 3.5 parmakta) uyuşma, karıncalanma, elektrik çarpması gibi rahatsız edici duyumlar tanımlarsa test pozitiftir.
  • Phalen Testi: Karpal tüneli daraltan manevralar ile hasta median sinir duyu alanında uyuşma, karıncalanma, elektrik çarpması gibi rahatsız edici duyumlar tanımlarsa test pozitiftir.
• Tedavi:
  • Hareket değişikliği ile koruma
  • Gece splinti (gündüz gece çok uyuşması varsa)
  • Antienflamatuvar ilaç (oral NSAID)
  • Kortikosteroid enjeksiyonu
  • Cerrahi gevşetme: Konservatif tedavilere cevapsız hastalarda

Tedavi amacı: Karpal tüneldeki inflamasyonu geriletmek, median siniri rahatlatmak.

De Quervain Tenosinoviti

Yeni doğum yapan annelerde ve doğum yapan kızı olan anneannelerde çok sık görülür. Bebeğin kaldırılırken yapılan hareket tetikleyicidir.

• Patoloji: Abduktor pollicis longus (APL) ve ekstansör pollicis brevis (EPB) tenosinoviti
• Etiyoloji: Kronik aşırı kullanım ve mesleki işlere bağlı
• İlişkili Durumlar: İnflamatuvar sinovitlere eşlik edebilir
• Klinik: Bileğin radyal tarafı ve başparmak tabanında ağrı, fokal şişlik, tendon boyunca hassasiyet ve krepitasyon
• Tanı: Finkelstein Testi: Hastadan baş parmağını kapatıp fleksiyona getirip parmaklarını üstünden koyması istenir ve hastanın eli ulnar fleksiyona getirilir. Hastanın ağrısı olursa test pozitiftir.
• Tedavi:
  • Aktivite modifikasyonu
  • İstirahat
  • Soğuk uygulama (buz)
  • Splint (baş parmağın ekstansiyonunu engelleyecek istirahat atelleri)
  • İlaç (NSAID)
  • Lokal kortikosteroid enjeksiyonu
  • İnatçı vakalarda cerrahi gevşetme

KALÇA AĞRILARI

Kalça eklemi stabil bir eklemdir. Artiküler yüzeyleri birbirini kapsayan, kapsül ve ligamanlarla korunan bir eklemdir. Hem stabilite hem de güç gerektirir.

Kalça Ağrılarının Nedenleri

• Kemik: Kırık, osteonekroz, infeksiyon, tümör, osteoporoz, konjenital displazi, koksa vara, Perthes hastalığı
• Artiküler: Romatoid artrit (RA), spondiloartropatiler (SpA), polimiyalji romatika (PMR), osteoartrit (OA), gut-psödogut, okronozis, labral yırtık, infeksiyon, tümör, hemokromatozis, toksik sinovit
• Periartiküler: Bursit, tendinit
• Nörolojik: Meralgia parestetika, L2,3,4 kök basıları
• Vasküler: Aort, iliyak arter sorunları
• Yayılan: Sırt-bel (özellikle L1, L2 kalçada yansıyan ağrılar yapabilir)
• Yansıyan: İntraabdominal, retroperitoneal

"Kalçam Ağrıyor" Diyen Hastada Akla Gelmesi Gereken Yapılar

• Lumbosakral (bel)
• Sakroiliyak eklem
• Koksofemoral eklem
• Adduktor tendon
• Gluteal tendon
• Trokanterik bursa
• İliyopektineal bursa
• İskiyogluteal bursa
• L3 kökü
• İnguinal/femoral herni
• Yansıyan ağrılar

Klinik İpucu: Sakroiliyak eklem daha arkada bulgu verir. Kalça eklemi daha çok kasık ağrısıyla gelebilir. Muayeneyle ayırt edilebilirler.

Trokanterik Tendinit-Bursit (Lateral Uyluk Ağrısı)

En çok görülen kalça yumuşak doku problemidir. Özellikle obezitesi olan kadınlarda kalça abdüktörlerinin (gluteus medius ve minimus) fazla çalışmasıyla bu kaslar arasında bulunan bursa sürekli tendonu sıkıştırır ve inflame olabilir.

• Yakınmalar: Tam kalçanın lateralinde ağrı, üzerine basmakla artan ağrı. Geceleri kalçalarının üstüne yatmakta zorluk.
• Tanı: Fizik muayeneyle (trokanterik bölgede hassasiyet)
• Tedavi: Kortikosteroid enjeksiyonuyla hasta rahatlar.

DİZ AĞRILARI

Diz eklemi (articulatio genus) medial tibiofemoral, lateral tibiofemoral ve patellofemoral eklemlerden oluşur. Diartrodial menteşe eklemdir. Stabilitesi kemik uyumu + ligamanlar + menisküsler + kaslarla sağlanır. Burs zenginidir. Dejenerasyona açık bir eklemdir.

Diz Ağrılarının Yaşa Göre Dağılımı

Yaş Grubu	Sık Görülen Nedenler
Çocuk (2-10 yaş)	Jüvenil kronik artrit, osteokondritis dissekans, septik artrit, osteomiyelit, Perthes hastalığı, transient sinovit, septik kalça
Adölesan (10-18 yaş)	Osteokondritis dissekans, menisküs yırtığı, patellar uyumsuzluk, Osgood-Schlatter hastalığı, osteomiyelit, tümör
Genç erişkin (18-30 yaş)	Menisküs yırtığı, instabilite, ön diz ağrısı sendromu, inflamatuvar hastalık, aşırı kullanım, bursit
Erişkin (30-50 yaş)	Dejenere menisküs, erken OA, inflamatuvar hastalık, bursit, tendinit
Erişkin (>50 yaş)	Osteoartrit, inflamatuvar artropati, bursit, tendinit

Patellofemoral Ağrı (Kondromalazi Patella)

Toplumda en sık görülen diz ağrısı nedenleri arasındadır. Patellanın kıkırdağının aşırı yüke maruz kalması sonucu hasar görmesine bağlıdır. Kadınlarda daha sık görülür.

• Yakınmalar: Retropatellar ağrı; özellikle merdiven inerken veya çıkarken ya da uzun süre oturma esnasında ortaya çıkar (tipik bulgu: uzun oturma sonrası oluşması).
• Bulgular: Patellofemoral krepitasyon
• Tedavi:
  • Korunma
  • Vastus medialisin güçlendirilmesi (en önemli tedavi)
  • NSAID kullanılmaz
• Prognoz: Kendini sınırlayan bir sorundur

Menisküs Hasarları ve Bağ Yaralanmaları

Menisküs yırtıkları özellikle genç ve aktif kişilerde (erkeklerde daha sık) en sık görülen diz yaralanmasıdır.

• Etiyoloji:
  • Gençlerde travma (tibia yere sabitken birdenbire femoral rotasyon)
  • İleri yaşlarda menisküslerin esnekliğini yitirmesine bağlı dejeneratif nedenler
• Spor İlişkisi: Tenis, kayak gibi sporlarda çok sık görülür
• Eşlik Eden Durumlar: Ön çapraz bağ (ÖÇB) ve ligaman yaralanması ile birlikte görülebilir
• Yakınmalar: Akut şiddetli veya kronik ağrı, şişlik ve diğer inflamasyon bulguları, dizin kilitlenmesi, dizde boşa basma hissi
• Bulgular: Dizde şişlik (effüzyon), hareketle ağrı, ligaman yaralanması varsa instabilite bulguları, McMurray ve Apley test bulguları pozitif
• Tedavi:
  • Gençlerde cerrahi gerekebilir
  • İleri yaşlarda konservatif tedavi yeterli olur
  • Aktif bir sporcu değilse genelde konservatif takip edilir
• Komplikasyon: İleri dönemde osteoartrit için yatkınlık oluşturabilir

Diz Effüzyonu (Diz Şişliği)

Dizde çok fazla bursal yapı bulunur. Suprapatellar bursa şiştiğinde patellar şok testi pozitiftir: Patellanın üst kutbunun yukarı doğru kalkması sonucu yukarıdan palpe ettiğinizde hissedilir. Bazen muayeneye gerek kalmaz, baktığınızda diz eklemini çok şiş görebilirsiniz.

İnfrapatellar bursa şişlikleri özellikle dizlerini bükerek yer silen ev hanımlarında çok sık görülür.

Tedavi

• Soğuk Kompres: En önemlisi. Her saat başı 15 dakikalık buz kompresleri uygulanır. Hastanın cildinin yanmamasına dikkat edilmeli, araya tülbent konulmalı.
• Aspirasyon: Sıvı kendiliğinden rezorbe olamıyorsa enjektörle diz boşaltılır
• Kompresyon: Dizliği sarılır (dizin tekrar şişmemesi için)
• Lokal Kortikosteroid Enjeksiyonu: Gerekirse
• Altta Yatan Durumun Tedavisi
• Kas Güçlendirme Egzersizleri: Şişlik indirildikten sonra

Dikkat: Çok fazla diz şişliği kas atrofisine götürebilir. Şişliği bir an önce indirmek gerekir.

AYAK BİLEĞİ VE AYAK AĞRILARI

Ayak bileği tibiotalar ve subtalar (talokalkaneal) eklemleri içerir. Tibiotalar eklemde ayak bileğinin fleksiyonu ve ekstansiyonu gerçekleşir. Subtalar eklemde inversiyon ve eversiyon gerçekleşir. Çok fazla tarsal kemik vardır (naviküla, kuneiformlar, küboidler, metatarslar ve falankslar). Her bir küçük eklem inflamatuvar hastalıklarda ve dejeneratif süreçlerde etkilenebilir.

Ayak dorsumu (sırtı) tendonlar ve tenosinovyal kılıflarından zengindir. Bu bölgenin tenosinovitleri sık görülür, en sık nedeni burkulmalar (torsiyon)dır.

Plantar fasya topuğu ön ayağa bağlayan kalın bir bağdır, ayağın uzun arkını destekler ve yürüyüş esnasında bir yay gibi davranarak enerji sağlar.

Ayak Ağrılarının Nedenleri

• Artiküler: Romatoid artrit (RA), osteoartrit (OA), gut, psöriatik artrit (PsA), metatarsalji
• Periartiküler: Sübkütan, plantar fasya, tendon ve kılıfları, bursit
• Kemik: Kırık, epifizit, infeksiyon, tümör
• Nörolojik: Sıkışma, Morton nöroması, periferik nöropati
• Vasküler: İskemik, ateroklerotik, vaskülit
• Yayılan: Bel, diz, refleks sempatik distrofi sendromu (RSDS)

Dikkat: Ayak muayenesinde periferik nabızlara mutlaka bakılmalıdır.

Epin Kalkanei / "Topuk Dikeni" / Plantar Fasiitis

Plantar fasyanın kalkaneusa yapışma yerinin inflamasyonudur.

• Lokalizasyon: Subkalkaneal topuk ağrısı
• Etiyoloji: Tekrarlayan mikrotravma (fazla kilolar, iş-uğraş), çok düz taban ayakkabı giymek, medial longitudinal ark bozukluğu (pes planus - düz taban)
• Patoloji: Ağrının nedeni plantar fasiitistir
• Klinik: Tipik inflamasyon ağrısı gibi, uzun süre istirahat ettikten sonra ilk adımlamalarda ortaya çıkar. Hastalar şöyle bilgi verir: "Yatakta uyuyorum, sabah bir uyanıyorum ki sanki çiviye basıyorum. Sonra ayağım açılıyor ama beni çok zorluyor." Bu tipik bir bulgudur.
• Muayene: Kalkaneusun altı palpe edilir. Palpe ettiğimizde ağrı varsa plantar fasitten şüphelen.
• Tedavi:
  • Yük Azaltma
  • Tendon-Fasya Germe Egzersizleri (En Önemli): Plantar fasyayı esnetmek. Tenis topu ya da buzlu sulu şişeyi ayağın altında ilerletme. Ayak bileğinin metatarslarından tutup metatarsları dorsifleksiyona zorlayarak germe.
  • Epin Tabanlıklar: Yumuşak zemine basma
  • Yumuşak Zeminli Ayakkabılar: Hafif topuklu, dolgu topuklu
  • NSAID
  • Buz Uygulamaları
  • Cerrahi: Şok dalgaları (ESWT) plantar fasyanın esnetilmesini sağlar

EKLEM AĞRILARININ TEDAVİSİ

Amaç: Ağrının geçirilmesi ve eklemin beklenen işlevlerini ağrısız ve rahat yapabilir hale gelmesidir.

Hedefler

• Hasta sorunu ile ilgili bilgilendirilmelidir
• Eklem koruma yöntemleri öğretilmelidir
• Ağrının kaynağı bulunmalıdır (eklemden mi, yayılıyor mu, yansıyor mu)

Eklem Koruma Yöntemleri

• Ağrıyı önemseyiniz
• Eklem hareket genişliği ve kas gücünü koruyunuz
• Zorlayıcı hareketlerden kaçınınız
• Eklemleri yapılarına en uygun pozisyonlarında kullanınız
• Yapacağınız işe uygun en güçlü eklemi kullanınız
• Yükü azaltınız (kilo vermek, baston kullanmak)
• Uzun süre aynı pozisyonda kalmayınız
• Aralıklı olarak eklemleri dinlendiriniz
• Dinlenme ve hareket dönemlerini dengeleyiniz
• Ergonomiye (beden-fiziksel çevre uyumu) dikkat ediniz: Ev ve işyerinizde kullanılan aletler ve eşyaları beden özelliklerinize göre düzenleyiniz

Non-Farmakolojik Tedavi Yöntemleri

Akut Ağrılı Durumlarda

• İstirahat: İlk 3 gün istirahat (uzun süreli olması atrofiye yol açabilir)
• Zorlayıcı Aktivitelerden Kaçınma
• Soğuk Uygulama: İlk 3 gün, sonrasında duruma göre sıcak koyup elastisiteyi ve eklem hareket açıklığını arttırma
• Kompresyon-Bandajlama
• Yüksekte Tutma

Ortezler

Bandajlar, istirahat atelleri, dizlikler, baston ve koltuk değnekleri, tabanlık ve ayakkabılar

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uygulamaları

• Yüzeysel Isı: Sıcak, soğuk
• Derin Isı: Ultrason (US), kısa dalga diatermi (KDD) - derin dokulara ulaşır
• Ağrı Kesici Akımlar
• Terapötik Elektrik Stimülasyonu

Egzersizler

• Hareket genişliği (eklem hareket açıklığı) egzersizleri
• Güçlendirme egzersizleri
• Propriyosepsiyon egzersizleri
• Germe egzersizleri

Farmakolojik Tedavi Yöntemleri

Tedavi Seçeneği	Endikasyon
Basit Ağrı Kesiciler	İnflamasyon yok ise (örn: osteoartrit)
Nonsteroid Antienflamatuvar İlaçlar (NSAID)	İnflamasyon var ise (örn: akut burkulma, RA). Oral veya topikal uygulama
Kortikosteroid Enjeksiyonları	İleri aşamada, konservatif tedavilere cevapsız
Tanıya Özgül Farmakolojik Tedavi	Altta yatan spesifik hastalığa yönelik (örn: RA'de hastalık modifiye edici ilaçlar)

Klinik İpucu: İnflamasyon yoksa basit ağrı kesici, inflamasyon varsa NSAID kullanılır. Osteoartritte basit ağrı kesici kullanılır. Ama romatoid artritte basit ağrı kesicinin yeri yoktur.

Cerrahi Tedavi Endikasyonları

Mekanik eklem ağrılarında cerrahi tedavi hangi durumlarda endikedir?

• Genç aktif hastalarda: Travmatik, doku bütünlüğünü bozan ve kalıcı fonksiyon kaybı riski olan durumlarda
• Konservatif Tedavilere Yanıtsız: Hastanın yakınmalarının yaşam kalitesini çok bozduğu durumlarda
• Bireyselleştirilmiş Karar: Cerrahi tedavi kararı, hastanın yaşı, aktivite düzeyi, beklentileri ve seçeneklere uyumu ve özel koşulları göz önüne alınarak verilmelidir

Kaynak: 30.01.2026 - Soft Tissue Rheumatisms.pdf

```