Spondiloartrit ve Ankilozan Spondilit

```html

Spondiloartrit (SpA), ortak klinik ve etiyolojik özelliklere sahip inflamatuar romatizmal hastalıklar grubudur. Bu grup içinde Ankilozan Spondilit (AS) en sık görülen tiptir ve ağırlıklı olarak aksiyel iskeleti (omurga ve sakroiliak eklemler) tutar. Hastalık genellikle genç erişkinlerde başlar ve kronik inflamatuar bel ağrısı, sabah tutukluğu, spinal mobilite kısıtlılığı ile karakterizedir. HLA-B27 ile güçlü ilişkilidir ve aile öyküsü sıklıkla pozitiftir.

Spondiloartrit (SpA) Genel Özellikleri

Spondiloartrit, aşağıdaki ortak özelliklere sahip inflamatuar romatizmal hastalıklar grubudur:

• Aksiyel iskelet tutulumu: Omurga ve sakroiliak eklemlerin tutulumu
• Periferik artrit: Asimetrik, ağırlıklı olarak alt ekstremiteleri tutan
• Entezit: Tendon, ligaman, fasya ve eklem kapsülünün kemiğe yapıştığı bölgelerde inflamasyon (tipik patolojik özellik)
• Ekstraartiküler tutulumlar: Akut anterior üveit, kardiyak tutulum gibi
• HLA-B27 ile yakın ilişki
• Aile öyküsü pozitifliği

Spondiloartrit Sınıflaması

Spondiloartrit başlığı altında dört ana hastalık bulunmaktadır:

1. Ankilozan Spondilit (AS): En sık görülen tip
2. Reaktif Artrit
3. İnflamatuar Bağırsak Hastalıkları ile İlişkili Artritler: Crohn hastalığı ve ülseratif kolit
4. Psöriatik Artrit

Bu dört hastalığa tam uymayan ancak ortak spondiloartrit bulguları içeren hastalıklar da vardır: Diferansiye Olmamış SpA ve Juvenil SpA.

ASAS 1991 Sınıflandırma Kriterleri

Hastada spondiloartrit düşünmek için inflamatuar bel ağrısı veya artrit (sinovit) bulunmalıdır. Aşağıdaki kriterlerden en az biri varsa spondiloartritten şüphelenilmelidir:

• Asimetrik artrit veya ağırlıklı alt ekstremite tutan artrit
• Entezit (özellikle topuk ve göğüs eklemlerinde)
• Sakroileit (klinik veya radyolojik)
• Pozitif aile öyküsü
• Psoriasis
• İnflamatuar bağırsak hastalığı
• Reaktif artrit öyküsü (artritten önce 2 ay içinde GİS veya GÜS enfeksiyonu)

Klinik İpucu: Entezit en tipik olarak topuk ve göğüs eklemlerinde (kostosternal ve kostovertebral eklemler) görülür. Göğüs ağrısı derin inspiryumda artar ve toraks ön duvarında palpasyonla hassasiyet saptanır. Bu bulgularla perikardit ve plörezi ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

Aksiyel ve Periferik Spondiloartrit Ayrımı

Spondiloartritler klinik tutulum paternine göre iki gruba ayrılır:

Aksiyel Spondiloartrit	Periferik Spondiloartrit
Ağırlıklı omurga ve sakroiliak eklem tutulumu	Ağırlıklı periferik eklem tutulumu
HLA-B27 pozitifliği daha yüksek	HLA-B27 pozitifliği daha düşük
Ankilozan Spondilit, Non-radyografik SpA	Reaktif artrit, Psöriatik artrit, İBH ilişkili artrit

İnflamatuar Bel Ağrısı Kriterleri

Aşağıdaki 5 parametreden 4 tanesi varsa inflamatuar bel ağrısı tanısı konur:

1. 40 yaş öncesi başlangıç
2. Sinsi (yavaş) başlangıç
3. Egzersizle düzelme
4. İstirahatle düzelme olmaması
5. Gece ağrısı (gece ikinci yarısında uyanma)

Dikkat: İnflamatuar bel ağrısında en az 3 ay süren kronik ağrı ve en az 30 dakika süren sabah tutukluğu bulunmalıdır. Hasta sabah tutukluğunu "sabahları yataktan doğrulmakta zorluk, öne eğilip çorap giymede zorluk" şeklinde tarif eder.

Radyografik ve Non-radyografik Aksiyel SpA

Özellik	Radyografik Aksiyel SpA	Non-radyografik Aksiyel SpA
Sakroileit tanısı	Direkt grafi ile konur	MRI ile konur, direkt grafide görülmez
Yapısal hasar	Belirgin	Minimal veya yok
Hastalık süresi	Genellikle daha uzun	Erken evre

Ankilozan Spondilit (AS)

Ankilozan Spondilit, aksiyel tutulum gösteren spondiloartritin en sık görülen alt tipidir. Sakroiliak eklem ve omurganın kronik inflamatuar hastalığıdır.

Klinik Özellikler

• İnflamatuar bel ağrısı ve tutukluk
• Kısıtlı omurga mobilitesi
• Görüntülemede sakroileit
• Spinal deformite
• Günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlılık ve iş göremezlik

Epidemiyoloji

Özellik	Değer
Dünyada SpA prevalansı	%0,3-1,9
AS prevalansı	%0,1-1,4
AS hastalarında aile öyküsü	%7-36
Erkek/Kadın oranı	2-3/1
Semptom başlangıç yaşı	3. dekad (ortalama 26 yaş)
Hastalık seyri	Kadınlarda daha hafif

Klinik İpucu: AS prevalansı toplumda HLA-B27 pozitiflik sıklığı ile korele olarak değişir. Erkeklerde 2-3 kat daha sık görülür ve kadınlara göre daha ağır seyreder.

Etiyoloji

1. HLA-B27

• AS hastalarında: %85-95 pozitif
• Reaktif artrit, psöriatik artrit, İBH ilişkili artrit: %60 pozitif
• Güçlü ilişki gösteren alt tipler: HLA-B27*2705, *2704, *2702
• Zayıf ilişki gösteren alt tipler: HLA-B27*2706, *2709

Etki Mekanizmaları:

• Otoimmünite (Artritojenik peptid hipotezi): HLA-B27 tarafından sunulan endojen peptitleri tanıyan otoreaktif CD8+ T hücreleri, dış antijenler (bakteriler?) tarafından aktive edilir
• Otoinflamasyon: HLA-B27 ağır zincir homodimerleri NK hücreleri aktive eder; HLA-B27 myeloid hücrelerde katlanmamış protein yanıtına neden olur

2. Diğer Genler

• ERAP1 (endoplazmik retikulum aminopeptidaz 1)
• IL23R (interlökin 23 reseptörü)

3. Genetik Predispozisyon

Durum	AS Gelişme Riski
HLA-B27 (+) bireyler	%1-8 (ortalama %5)
HLA-B27 (+) + 1. derece akrabada AS	%15-20
Monozigot ikizler	%70 konkordans

4. Enfeksiyonlar

• AS - Klebsiella ilişkisi: Moleküler mimikri ve konak ile bakteriyel antijenler arasında çapraz reaktivite
• HLA-B27 ilişkili Reaktif Artrit: Chlamydia, Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium difficile

Patoloji

Temel Patolojik Özellikler

• Entezit: Subkondral kemik iliğinde inflamasyon, kemik iliği ödemi, kemik erozyonları, yeni kemik oluşumu, ankiloz
• Osteitis: Kemik inflamasyonu
• Sinovit: Sinovyal membran inflamasyonu

Tutulum Bölgeleri

Tutulum Yeri	Eklem Tipi	Örnekler
Sakroiliak eklemler	Sinovyal	Kesin tutulur
Entezis bölgeleri	-	Kalkaneus, kostosternal, manubriosternal, kostovertebral eklemler
Kartilajinöz eklemler	Yarı oynar	İntervertebral diskler
Sinovyal eklemler	Oynar	Faset eklemler, omuz/kalça, diğer periferik eklemler
İskelet dışı	-	Göz, aort, GİS, akciğer

Yapısal Hasar İlerlemesi

Ankilozan spondilitte yapısal hasar şu şekilde ilerler:

1. Erken evre: Anulus fibrosusun kemiğe tutunma bölgelerinde inflamasyon başlar
2. Tamir süreci: İnflamasyon bölgelerinde yeni kemik oluşur
3. Sindesmofit oluşumu: Yeni kemik oluşumları birleşerek korpus vertebralar arasında kemik köprüleri (sindesmofitler) oluşturur
4. Vertebral kareleşme: Korpus vertebraların normal konkavitesi erozyonla düzleşir, köşeleri kare şekil alır
5. Faset eklem tutulumu: Faset eklemlerde (sinovyal) ve intervertebral disklerde (kartilajinöz) inflamasyon gelişir
6. Ankiloz: Zamanla fasetlerde ankiloz ve intervertebral disklerde sindesmofit oluşumu ile omurga tamamen rijit hale gelir

Dikkat: İnflamasyon sürecinde mikrofraktürler oluşabilir. İleri evrede bambu kamışı görünümü (tüm omurga boyunca sindesmofitlerin birleşmesi) ortaya çıkar.

Klinik Özellikler (Ayrıntılı)

Klinik Bulgu	Özellikler	Sıklık/Notlar
İnflamatuar bel ağrısı	Sabah tutukluğu (≥30 dk)	Temel semptom, kronik (>3 ay)
Sakroileit	Gluteal ağrı, Mennel testi pozitif	%100
Kalça/omuz tutulumu	Ağrı ve hareket kısıtlılığı	%50
Entezit	Topuk, göğüs duvarı ağrısı	Sık, derin inspiryumda artar
Servikal omurga tutulumu	Boyun hareketlerinde kısıtlılık	İleri evrede
Periferik artrit	Asimetrik, oligoartrit, alt ekstremite	~%20
Osteoporoz	Özellikle omurgada	İnflamasyon ve immobilizasyona bağlı
Spondilodiskit	Andersson lezyonu	Hastalık ataklarında
Spinal fraktür	Majör ve minör kırıklar	%4-18
Atlantoaksiyel subluksasyon	C1-C2 eklem instabilitesi	%1-2

Klinik İpucu: Sabah tutukluğunu hasta şu şekilde tarif eder: "Sabahları yataktan doğrulmakta zorluk çekiyorum, öne eğilip çorap giymekte zorlanıyorum." İnflamatuar bel ağrısında tüm yönlere hareket kısıtlılığı varken, mekanik bel ağrısında tek yönde kısıtlılık olur.

Fizik Muayene

1. Spinal Mobilite Değerlendirmesi

Schober Testi (Lumbar Fleksiyon):

• L5 spinal çıkıntısı işaretlenir (iliak kanatlar orta hattında)
• 10 cm yukarı işaretlenir
• Hasta öne eğilir
• Normal: En az 5 cm açılma
• AS'de: 5 cm'den az açılma

Modifiye Schober Testi (Lumbosakral Fleksiyon):

• S1 spinal çıkıntısı işaretlenir (posterior superior iliak çıkıntıda)
• 10 cm üst ve 5 cm alt işaretlenir (toplam 15 cm)
• Hasta öne eğilir
• Normal: En az 5-7 cm açılma

Diğer Omurga Hareketleri:

• Ekstansiyon (arkaya doğru eğilme)
• Lateral fleksiyon (yanlara eğilme)
• Rotasyon (özellikle torakal bölgede)

2. Sakroiliak Eklem Değerlendirmesi

Mennel Testi (En güvenilir):

• Hasta yan yatırılır
• Alttaki bacak fleksiyona getirilir (hasta tutar)
• Üstteki bacağa diz ekstansiyonda olacak şekilde pasif ekstansiyon yapılır
• Pozitif: Sakroiliak eklem üzerinde ağrı

Diğer Testler:

• Direkt palpasyon (yukarıdan aşağıya basınç)
• Açma-sıkıştırma manevraları

3. Göğüs Ekspansiyonu

• Meme ucu hizasından göğüs çevresi ölçülür
• Derin inspiryum ve ekspiryum arasındaki fark
• Normal: En az 5 cm
• AS'de: 1-2 cm veya daha az

4. Postür Değerlendirmesi

Tipik AS Postürü:

• Lumbar lordoz kaybı (düzleşme)
• Artmış torakal kifoz
• Boyun öne protrüde
• Karın öne çıkıntılı
• Kalçalar hafif fleksiyonda (ağırlık merkezini dengelemek için)

Oksiput-Duvar Mesafesi:

• Hasta topuklar, kalça ve sırtı duvara yaslanarak durur
• Baş ile duvar arasındaki mesafe ölçülür
• Normal: 0-2 cm
• AS'de: Torakal kifoz ve boyun tutulumu nedeniyle mesafe artar

5. Entezit Değerlendirmesi

• Kalkaneus: Aşil tendonu ve plantar fasya tutunma yerlerinde hassasiyet
• Spinal çıkıntılar: Palpasyonla hassasiyet
• Kostosternal/manubriosternal eklemler: Palpasyonla hassasiyet

6. Pelvik Ritim Değerlendirmesi

Normal: Öne eğilirken lumbar lordoz sırasıyla düzleşir ve hafif kifotik olur

AS'de: Bel dümdüz kalır, daha fazla hareket edemez

Ekstraartiküler Tutulumlar

Sistem	Tutulum	Klinik Bulgular	Sıklık
Göz	Akut anterior üveit	Kızarıklık, ağrı, bulanık görme	%25
Gastrointestinal	İBH, asemptomatik enterik mukoza inflamasyonu	Karın ağrısı, ishal veya asemptomatik	%50 (asemptomatik)
Kardiyak	Aortit, aort yetmezliği, iletim bozuklukları	Üfürüm, kalp yetmezliği, bradikardi	Nadir
Pulmoner	Restriktif akciğer hastalığı, apikal fibrozis	Nefes darlığı, azalmış vital kapasite	%1-2 (fibrozis)
Nörolojik	Spinal fraktür/kompresyon, kök basısı, kauda ekuina sendromu	Paraparezi, radikülopati, sfinkter bozukluğu	Komplikasyon olarak
Renal	Sekonder amiloidoz, IgA nefropatisi	Proteinüri, böbrek yetmezliği	%4-9

Dikkat: Sık tekrarlayan üveit atakları olan hastalarda entezit sorgulanmalıdır. "Hiç bel ağrısı oldu mu? Hiç topuk ağrısı oldu mu?" soruları sorulmalıdır. Bu hastalar SpA veya AS olabilir.

Laboratuvar Bulguları

Test	Bulgu	Not
Akut faz reaktanları	CRP ve ESR yüksek	Hastalık aktivitesi ile korelasyon düşük
HLA-B27	Pozitif	%85-95 (ortalama %92)
Hemogram	Hafif normokromik normositik anemi	Kronik hastalık anemisi
RF	Negatif	Seronegatif spondiloartropati
ANA	Negatif	Otoantikorlar negatif
Solunum fonksiyon testleri	Vital kapasite ↓, Total akciğer kapasitesi ↓	Restriktif patern

Radyolojik Değerlendirme

Sakroiliak Eklem Grafisi (Pelvis AP)

Sakroileit Evrelemesi (New York Kriterleri):

Evre	Radyolojik Bulgular
Evre 0	Normal
Evre 1	Şüpheli değişiklikler
Evre 2	Minimal sakroileit: Hafif skleroz, erozyon, eklem aralığı hafif daralma, eklem kontürleri düzensiz
Evre 3	Belirgin sakroileit: Belirgin skleroz ve erozyon, eklem aralığı daralmış, eklem bazı yerlerde açık bazı yerlerde kapalı
Evre 4	Tam ankiloz: Eklem tamamen kemikleşmiş, eklem aralığı görünmüyor

Klinik İpucu: Tamamen kemikleşmiş ve hiç inflame dokusu kalmamış bir eklemde (Evre 4) Mennel testi negatif bulunabilir. Mennel testi aktif sakroileitte pozitif çıkar.

Sakroiliak Eklem MRI (STIR Kesitler)

• Aktif inflamasyon: Sakrum ve ileumda hiperintens lezyonlar (subkondral kemik iliği ödemi)
• Non-radyografik sakroileit: X-ray grafide bulgu yok, MRI'da aktif inflamasyon var
• T1 kesitlerde: İnflamasyon hipointens (siyah) görülür
• STIR kesitlerde: İnflamasyon hiperintens (beyaz) görülür

Omurga Grafileri (Lateral)

Erken Dönem Bulguları:

• Vertebra korpuslarında kareleşme (köşelerin düzleşmesi)
• Parlayan köşeler (Romanus lezyonları - inflamasyona bağlı)
• Lumbar lordozun korunması (henüz düzleşmemiş)
• Erken sindesmofit oluşumu

İleri Dönem Bulguları:

• Lumbar lordoz düzleşmesi
• Yaygın sindesmofitler
• Osteoporoz
• Vertebralar kare şeklinde, ince, sklerotik
• Faset eklemler kemikleşmiş (ikili ray görünümü)

Terminal Evre:

• Bambu kamışı omurga: Sindesmofitlerin yaygınlaşması ve birleşmesi
• Aks tamamen dikleşmiş
• Tüm omurga boyunca faset kemikleşmesi
• Omurga hareketleri tamamen kaybolmuş

Servikal Grafi (Lateral)

• Servikal lordoz düzleşmesi
• Aks dikleşmesi
• Faset eklem kemikleşmesi
• Atlantoaksiyel subluksasyon: Atlas-axis eklem aralığı >3 mm (BT'de daha iyi görülür)

Komplikasyonlar

Spondilodiskit (Andersson Lezyonu):

• Korpus vertebrada erozyon
• T1 kesitte hipointens, STIR kesitte hiperintens
• Hastalık atağı sırasında gelişir
• Tedavi: İmmobilizasyon + anti-inflamatuar tedavi artırılır

Kompresyon Fraktürü:

• Anteriorda çökme
• İnflamasyon, erozyon ve osteoporoza bağlı

Periferik Eklem Tutulumu

Kalkaneus:

• Aşil tendonu ve plantar fasya tutunma yerinde erozyon
• Yeni kemik oluşumu (topuk dikeni - epin calcanei)

Symphysis Pubis:

• Erozyon ve yeni kemik oluşumu

Koksofemoral Eklem:

• Konsantrik eklem aralığı daralması
• Skleroz artışı
• Bilateral tutulum sık

Ayırıcı Tanı: Tipik inflamatuar tutulumda eklem aralığında konsantrik daralma görülür. Dejeneratif tutulumda yük binen dış kesimde daralma beklenir.

DISH (Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis) ile Ayırıcı Tanı

Özellik	Ankilozan Spondilit	DISH (Forrestier Hastalığı)
Yaş	Genç (20-40 yaş)	İleri yaş (>50 yaş)
Cinsiyet	Erkek>Kadın (2-3:1)	Erkek=Kadın
Sakroileit	Kesin var	Genelde yok
Kemik oluşumu	Sindesmofitler (ince, vertikal)	Osteofitler (kalın, yatay)
HLA-B27	%85-95 pozitif	Negatif
Eşlik eden hastalıklar	Üveit, İBH	DM, hiperlipidemi

Tanı Kriterleri

Modifiye New York Kriterleri (1984) - Radyografik AS için

Radyolojik Kriter:

• Bilateral sakroileit: En az Evre 2
• Veya unilateral sakroileit: Evre 3-4

Klinik Kriterler (3'ten en az 1 tanesi):

1. Kronik inflamatuar bel ağrısı: Sabah tutukluğu ile birlikte, >3 ay
2. Omurga hareketlerinde kısıtlılık: Sagittal ve frontal düzlemde
3. Göğüs ekspansiyonunda kısıtlılık: Yaş ve cinsiyete göre normale göre azalmış

Tanı: 1 radyolojik + 1 klinik kriter = Kesin AS tanısı

ASAS Aksiyel SpA Sınıflama Kriterleri (2009)

Bu kriterler non-radyografik aksiyel SpA tanısı için MRI bulgularını da içerir. X-ray şüpheli veya negatif ancak klinik şüphe yüksek ise MRI istenir.

Not: 2025 yılında AS terimi ortadan kalkacak, yerine sadece Aksiyel SpA kullanılacak gibi bir tartışma bulunmaktadır.

Ayırıcı Tanı

Hastalık Grubu	Örnekler
Diğer Spondiloartritler	Reaktif artrit, Psöriatik artrit, İBH ilişkili artrit
Omurga Dejeneratif Hastalıkları	Faset osteoartriti, Spinal stenoz
DISH	Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis (Forrestier hastalığı)
Osteitis Condensans İlii	Sakroiliak bölge sklerozisi
Enfeksiyonlar	Tüberküloz, Brusella
Metabolik Hastalıklar	Hiperparatiroidi, Kondrokalsinozis, Okronozis
Scheuermann Hastalığı	Juvenil kifoz

Tedavi

Tedavi Hedefleri

Tedavide temel hedef, sağlıkla ilişkili yaşam kalitesini artırmaktır:

• Semptom ve inflamasyonu kontrol etmek
• Yapısal hasarın ilerlemesini önlemek
• Aktivite ve sosyal katılım açısından fonksiyonu geliştirmek

Tedavi Modaliteleri

1. Farmakolojik tedavi
2. Non-farmakolojik tedavi: Fizik tedavi ve rehabilitasyon
3. Cerrahi tedavi

ASAS/EULAR Önerisi: Tanı konur konmaz hem farmakolojik hem de non-farmakolojik tedaviye birlikte başlanmalıdır. Tedavi planlaması, kişinin klinik bulguları, komorbiditeleri ve psikososyal durumu göz önünde bulundurularak yapılmalıdır.

Farmakolojik Tedavi

1. NSAİİ (Non-Steroidal Anti-İnflamatuar İlaçlar)

Birinci basamak tedavi

Sık kullanılan NSAİİ'ler:

• İndometazin (Endol): Güçlü anti-inflamatuar
• Diklofenak sodyum (Voltaren, Diklomec): Güçlü anti-inflamatuar
• Naproksen: Anti-inflamatuar
• Asemetazin: Güçlü etkili, mide yan etkisi az

Kullanım:

• Maksimum doza çıkılır
• Hastaya göre doz ayarlaması yapılır
• Hastaların yaklaşık yarısı NSAİİ ile kontrol altına alınabilir
• NSAİİ'ye yanıt yoksa DMARD'lara geçilir

2. Konvansiyonel Sentetik DMARD'lar

Sadece periferik tutulumda etkili

İlaç	Endikasyon	Etkinlik
Sülfasalazin	Periferik artrit	Etkili
Metotreksat	Periferik artrit	Bir RCT'de pozitif etki

Not: Konvansiyonel DMARD'lar pür aksiyel tutulumda etkili değildir.

3. Biyolojik DMARD'lar

Hem aksiyel hem periferik tutulumda etkili

TNF-alfa Blokörler:

• İnfliksimab
• Etanersept
• Adalimumab
• Golimumab
• Certolizumab

IL-17 İnhibitörü:

• Sekukinumab: AS için onay almıştır (önce psoriazis, sonra psöriatik artrit için çıkmıştı)

Endikasyon:

• Pür aksiyel tutulum + NSAİİ'ye yanıtsızlık
• Periferik tutulum + NSAİİ ve sülfasalazine yanıtsızlık
• BASDAI >4 (aktif hastalık)

İzlem:

• Üç ayda bir kontrol
• Enfeksiyon ve malignite riski artışı nedeniyle dikkatli takip
• Onam formu doldurulur
• FTR, dahiliye ve enfeksiyon uzmanı onayıyla rapor çıkarılır

4. Hedefe Yönelik Sentetik DMARD'lar

JAK İnhibitörleri: AS için onay almıştır

5. Kortikosteroidler

Sistemik tedavi pür aksiyel tutulumda etkili değildir

Lokal enjeksiyon:

• Sakroiliak ekleme
• Periferik eklemlere
• Entezis bölgelerine

6. Analjezikler

Gerektiğinde anti-inflamatuar tedaviye ek olarak kullanılabilir

Tedavi Algoritması

Tutulum Tipi	1. Basamak	2. Basamak	3. Basamak
Pür Aksiyel	NSAİİ	Biyolojik DMARD	-
Periferik Tutulum	NSAİİ	Sülfasalazin + Lokal steroid	Biyolojik DMARD

Non-Farmakolojik Tedavi (Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon)

Önemli: Kanıta dayalı tıp bağlamında en önemli non-farmakolojik tedavi hasta eğitimi ve egzersiz programına uyumdur.

1. Hasta Eğitimi

Hedefler:

• Postürü korumak
• Mobiliteyi sürdürmek
• Deformiteyi önlemek

Günlük Yaşamda Düzenlemeler:

• Yatak: Sert zemin tercih edilmeli
• Oturma: Sırt desteği olan, yüksek, ergonomik sandalyeler kullanılmalı. Yumuşak koltuk ve kanepeler uygun değil
• Sigara: ACİLEN bırakılmalıdır
• Ağır fiziksel aktivitelerden kaçınılmalı

2. Egzersiz Programı

Günlük Egzersizler:

• Eklem hareket açıklığı (ROM) egzersizleri: Omurga, kalça ve omuz için
• Güçlendirme egzersizleri: Sırt ve karın kasları (postürü korumak için)
• Solunum egzersizleri: Göğüs ekspansiyonunu korumak için
• Postür egzersizleri: Fleksiyon deformitesini önlemek için

Spor Aktiviteleri:

• En ideal: Yüzme
• Kaçınılması gerekenler: Aktif inflamasyon döneminde eklem üzerine yük bindiren aktiviteler (örn: zıplama gerektiren basketbol, kalça tutulumu varsa)

3. Fizik Tedavi Modaliteleri

• Sıcak tedavi: Egzersize hazırlayıcı etki
• Analjezik ve anti-inflamatuar fizik tedavi modaliteleri
• Kaplıca tedavisi (Balneoterapy)

4. Yardımcı Cihazlar ve Ortezler

Ortezler:

• Servikal kolar (boyunluk): Akut spondilodiskit atakları sırasında 7-10 gün
• Lomber ortez (bel korsesi): Akut dönemde kısa süreli
• Silikon tabanlıklar: Topuk dikeni için

Dikkat: AS'de asıl hedef hareketliliktir. Ortezler sadece akut ağrılı spondilodiskit atakları gibi durumlarda kısa süreli (7-10 gün) kullanılmalıdır. Amaç inflame olan bölgeyi stabilize etmektir.

Yardımcı Cihazlar:

• Baston, ön kol destekli baston
• Tuvalet yükseltici: Kalça tutulumu varsa (90° üzerinde fleksiyon yapamayan hastalar için)
• Ergonomik boyun desteği olan sandalye
• Araba kullanırken sırt desteği

Cerrahi Tedavi

1. Kalça Artroplastisi

Endikasyon:

• Radyolojik kalça tutulumu
• ```html Ağrı ve fonksiyon kaybı
• Farmakolojik ve non-farmakolojik tedaviye yanıtsızlık

Özellikler:

• Kalça tutulumu hastaların %33'ünde görülür, bunların %10'u ameliyat gerektirir
• Protezlerin kullanım süresi genellikle 15-20 yıldır
• Genç hastalarda ileride revizyon cerrahisi gerekebilir
• Yürüme, merdiven inip çıkma, yokuş çıkma ve cinsel aktivite gibi fonksiyonları iyileştirir

2. Omurga Cerrahisi

Endikasyonlar:

• Ciddi kifotik deformite: Solunumu engelleyen
• Akut vertebral fraktür: Nörolojik komplikasyon riski
• Kauda ekuina sendromu: Sfinkter disfonksiyonu, alt ekstremite felci
• Spinal stenoz: Nörolojik semptomlarla birlikte
• Atlantoaksiyel veya atlanto-oksipital subluksasyon: Medulla spinalis basısı riski

Hastalık Aktivitesi ve İzlem Parametreleri

Hastaların takibinde değerlendirilen sonuç parametreleri:

• Fiziksel fonksiyon
• Sabah tutukluğu
• Ağrı
• Yorgunluk
• Spinal mobilite
• Görüntüleme bulguları
• Hastalık aktivitesi
• Akut faz reaktanları: CRP, ESR

BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)

Hastalık aktivitesini değerlendirmek için kullanılan, tamamen hasta bildirimine dayalı bir skorlama sistemidir. Biyolojik ajanların geri ödemesinde kullanılır.

Değerlendirilen Parametreler (0-10 numerik skala):

1. Son 1 haftada genel yorgunluk/bitkinlik
2. Son 1 haftada AS'ye bağlı boyun, sırt veya kalça ağrısı
3. Son 1 haftada boyun, sırt veya kalça dışındaki eklemlerde ağrı/şişlik
4. Son 1 haftada dokunmaya hassas bölgelerde rahatsızlık
5. Son 1 haftada sabah tutukluğunun şiddeti
6. Son 1 haftada sabah tutukluğu süresi

Hesaplama:

• Son iki sorunun ortalaması alınır
• Diğer sorular ile birlikte tekrar ortalama alınır
• 0-10 arasında bir puan elde edilir

Yorum:

• BASDAI >4: Aktif AS (biyolojik ajan düşünülür)
• BASDAI ≤4: Kontrol altında hastalık

ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score)

2009 yılında geliştirilmiştir. BASDAI'nin 3 sorusuna ek olarak CRP değeri de kullanılır. Daha objektiftir ve bilimsel çalışmalarda tercih edilir.

Erken Tanı ve Birinci Basamakta Yaklaşım

ASAS Önerisi: Birinci basamak hekimler tarafından aksiyel SpA şüphesi olan hastaların erken sevki önemlidir!

Aksiyel SpA Şüphesi Uyandıran Durumlar

Aşağıdaki parametrelerden en az biri varsa 45 yaş öncesi başlayan kronik bel ağrısı (≥3 ay) olan hastalar aksiyel SpA olabilir:

Kriter	Açıklama
İnflamatuar bel ağrısı	5 kriterin 4'ü: <40 yaş başlangıç, sinsi başlangıç, egzersizle düzelme, istirahatle düzelme yok, gece ağrısı
HLA-B27 pozitifliği	Genetik test ile
Görüntülemede sakroileit	X-ray veya MRI
Periferik tutulumlar	Artrit, entezit ve/veya daktilitis
Ekstraartiküler tutulumlar	Psoriasis, İBH, üveit
Pozitif aile öyküsü	SpA için
NSAİİ'lere iyi yanıt	24-48 saat içinde belirgin rahatlama
Yüksek akut faz reaktanları	CRP, ESR

Klinik İpucu: Genç hasta kronik bel ağrısı ile geldiğinde, omurgada bel hareketlerinde tutukluk ve entezopati varlığına dikkat edilmelidir. Hastada spondiloartrit düşünmek için inflamatuar bel ağrısı veya artrit (sinovit) bulunmalıdır.

Birinci Basamakta Yapılması Gerekenler

1. Ayrıntılı anamnez: Bel ağrısının özellikleri, sabah tutukluğu, aile öyküsü
2. Fizik muayene: Spinal mobilite testleri, sakroiliak hassasiyet, entezit bölgeleri
3. Laboratuvar: CRP, ESR, HLA-B27 (mümkünse)
4. Radyoloji: Pelvis AP grafisi (sakroiliak eklemler)
5. Şüphe varsa uzman sevk: Romatoloji veya FTR

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognozu Kötüleştiren Faktörler:

• Erken başlangıç yaşı
• Kalça tutulumu
• Periferik artrit
• Yüksek akut faz reaktanları
• İlerleyici spinal ankiloz
• Fonksiyonel kısıtlılık

Uzun Dönem Komplikasyonlar:

• Spinal fraktürler (%4-18)
• Osteoporoz
• Kardiyovasküler hastalıklar (kronik inflamasyon)
• Sekonder amiloidoz (%4-9)
• Nörolojik komplikasyonlar (kök basısı, kauda ekuina sendromu)
• İş göremezlik

Sonuç ve Önemli Noktalar

• Ankilozan Spondilit, genç erişkinlerde başlayan, kronik inflamatuar bir romatizmal hastalıktır
• HLA-B27 ile güçlü ilişkisi vardır (%85-95 pozitif)
• Sakroiliak eklem tutulumu kesindir, omurga tutulumu tipiktir
• İnflamatuar bel ağrısı tanıda kritik öneme sahiptir (5 kriterin 4'ü)
• Erken tanı ve tedavi hastalığın seyrini olumlu etkiler
• Tedavide farmakolojik (NSAİİ, DMARD, biyolojik ajanlar) ve non-farmakolojik (egzersiz, fizik tedavi) yöntemler birlikte kullanılmalıdır
• Hasta eğitimi ve düzenli egzersiz programı tedavinin temelidir
• BASDAI >4 olan hastalarda biyolojik ajan düşünülmelidir
• Birinci basamak hekimlerinin erken tanı ve uzman sevkindeki rolü kritiktir
• Ekstraartiküler tutulumlar (üveit, aortit, İBH) mutlaka sorgulanmalıdır

Kaynak: Spondyloartiritis and Ankylosing Spondylitis.pdf - Prof. Dr. Ayşe A. Küçükdeveci, 31.01.2025

```