Bel Ağrısı

```html

Bel ağrısı, soğuk algınlığından sonra insanlığın en sık karşılaştığı sağlık sorunudur. Dünya nüfusunun %65-80'i yaşamlarının bir döneminde bel ağrısı yaşar. Özellikle 19-45 yaş arası aktif, üretken yaş grubunu etkileyen bel ağrısı, mekanik ve mekanik olmayan nedenlerle ortaya çıkabilir. Bu sayfa, bel ağrısının anatomik temelleri, epidemiyolojisi, nedenleri, klinik değerlendirmesi ve tedavi yaklaşımlarını kapsamlı bir şekilde ele almaktadır.

Omurganın Anatomisi ve Fizyolojisi

Omurganın Eğrilikleri

Omurga yan pozisyonda birtakım fizyolojik eğriliklere sahiptir:

• Servikal lordoz
• Torakal kifoz
• Lomber lordoz
• Sakrokoksigeal kifoz

Anteroposterior düzlemde bakıldığında, aşağı doğru indikçe omurlar arasındaki diskus intervertebralis (disklerin) hacmi genişler. Bunun nedeni, lomber bölgeye doğru gidildikçe omurların taşıdığı ağırlığın artmasıdır.

Omurgadaki fizyolojik eğriliklerin esas nedeni, faset eklemlerin transvers düzlemle yaptığı açıdır. Servikal, torakal ve lomber bölgelerde faset eklem açıları farklıdır ve bu da eğriliklerin oluşumunu belirler. Eğriliklerin amacı, ağırlık merkezini yukarı almak ve iki ayak üzerinde dengeli yürümeyi sağlamaktır.

Lomber Omurganın Anatomik Yapısı

Lomber omurga, son torakal vertebra (T12) ile ilk sakral vertebra (S1) arasında yer alır. Lateral görünümde lomber lordoz adı verilen konkav bir eğriliğe sahiptir. Bu eğrilik, üst vücut kütlesini pelvis üzerinden aktararak etkili iki ayak üzerinde hareket sağlar.

Her vertebra iki temel bölümden oluşur:

• Korpus vertebra (önde): Bol miktarda kemik iliği içeren, kanlanması yoğun trabeküler kemikten oluşur.
• Arkus vertebra (arkada): Korpus vertebraya iki pedikül ile bağlanır. Pediküllerden iki transvers çıkıntı (processus transversus) ve arkada iki lamina uzanır. Arkada spinöz çıkıntı (processus spinosus) yer alır.

Ortadaki boşluğa foramen vertebrale adı verilir ve içerisinden medulla spinalis geçer.

Ligamanlar

Omurgayı stabilize eden ligamanlar:

• Anterior longitudinal ligaman (ALL): Korpus vertebrayı ve diskus intervertebralis'i önden sıkıca kaplar. Güçlü bir yapıdır.
• Posterior longitudinal ligaman (PLL): Korpus vertebrayı arkadan sarar. ALL'ye göre daha küçük, ince ve az kuvvetlidir. Korpus vertebraya ve disklere çok sıkı yapışmaz. Bu nedenle disk hernileri genellikle posteriora doğru, özellikle de posterolateral bölgelerde görülür (PLL köşelerde daha zayıftır).

İntervertebral Disk Yapısı

Disk iki ana bileşenden oluşur:

• Nucleus pulposus (ortada): Disk hacminin %40'ını oluşturur. Tip 2 kollajen, proteoglikan, su ve kondrosit içerir. Şok absorbe edici özelliği vardır. Yaş ilerledikçe su içeriği azalır.
• Annulus fibrosus (çevrede): Tip 1 kollajenden zengin, çok yönlü lifler içerir. Gelen yükün omurlar arasında eşit dağılmasını sağlar.

Diskler doğrudan omurlara oturmazlar; aralarında endplate cartilaginous layer bulunur. Bu yapı, diskin korpus vertebradaki damarlardan beslenmesini sağlar.

Önemli Not: Nucleus pulposus ve annulus fibrosusun iç kısmı, vücutta sinirsel innervasyonu olmayan iki yapıdır. Bu iki yapı dışındaki tüm anatomik bileşenler (kemik, periost, ligaman, kas vb.) ağrı kaynağı olabilir.

Eklemler

Omurgada iki temel eklem tipi vardır:

1. İntervertebral eklem (önde): Korpus vertebraların disklerle oluşturduğu yarı hareketli eklem.
2. Faset (zygapophysial) eklem (arkada): Pedikülün üst (processus articularis superior) ve alt (processus articularis inferior) yüzeyleri arasında yer alan tam hareketli (sinovial) eklem.

Faset eklemler, omurgada gerçekleşen kayma ve açılanma hareketlerinden temel olarak sorumludur. İntervertebral eklemler de bu hareketlere katkıda bulunur.

Spinal Sinirler ve Foramen İntervertebrale

Foramen intervertebrale içinden spinal sinirler çıkar. Medulla spinalisin ön boynuzundan motor lifler çıkar; arka boynuzdan duyusal lifler girer. Bu liflerin birleşmesiyle bir spinal sinir oluşur ve ön ve arka dallara ayrılır. Bu dallar, vücudun belirli bölgelerinde birleşerek pleksusları oluşturur (örneğin servikal pleksus, brakial pleksus).

Spinal sinirlerin çıkış düzeni:

• Servikal bölgede: 7 servikal vertebra olmasına rağmen 8 servikal spinal sinir bulunur. C1 spinal sinir, oksiput ile C1 vertebrası arasından çıkar. Diğer servikal spinal sinirler, isimlerini aldıkları vertebranın üstünden çıkar.
• Torakal, lomber ve sakral bölgelerde: Spinal sinirler, kendilerine ait vertebranın altından çıkar.

Conus Medullaris ve Cauda Equina

Medulla spinalisin hücre gövdelerinin bulunduğu gri cevherin sonlandığı noktaya conus medullaris adı verilir. Bu, anatomik olarak L1-L2 vertebra seviyesine denk gelir.

Lomber bölgede foramen vertebrale içerisinde hücre gövdeleri bulunmaz; burada oluşmuş spinal sinirler yer alır. Bu spinal sinirlerin kanal içerisinde aşağıya doğru seyretmesiyle oluşan yapı, görünüm olarak at kuyruğunu andırdığı için cauda equina adını alır. Cauda equina lifleri, ikinci motor nöronlara aittir (birinci motor nöronlar beyinden çıkar ve medulla spinalisteki hücre gövdelerinde sonlanır).

Motor Nöron Sendromları

Birinci Motor Nöron Sendromu

İnme, medulla spinalis yaralanması, multipl skleroz, beyin tümörü ve beyin kanaması gibi durumlarda ortaya çıkar. Bulgular:

• Kas gücü azalmış
• Kas tonusu artmış (spastisite)
• Derin tendon refleksleri (DTR) artmış
• Patolojik refleksler var (Babinski, Hoffmann vb.)

İkinci Motor Nöron Sendromu

Cauda equina, periferik sinirler ve pleksusların etkilendiği durumlarda görülür. Bulgular:

• Kas gücü azalmış
• Kas tonusu düşük (hipotoni)
• Derin tendon refleksleri azalmış veya alınamaz
• Spastisite ve patolojik refleksler yok

Cauda Equina Sendromu

Cauda equina liflerinin herhangi bir nedenle (travma, vertebra kırığı, kanama) bası altında kalması durumunda ortaya çıkar.

Dikkat: Cauda Equina Sendromu, bel ağrıları içerisinde acil cerrahi endikasyonu olan bir durumdur ve hızla tanınıp müdahale edilmelidir!

Klinik bulgular:

• Ani başlayan bel ağrısı
• Lezyon seviyesinin altında giderek artan motor kayıp
• Lezyon seviyesinin altında giderek artan duyusal kayıp
• Saddle (eyer tipi) anestezi: Perianal bölgede duyusal kayıp (hipoesteziden anesteziye kadar değişebilir)
• İdrar ve gaita inkontinansı ya da miksiyon/defekasyonu başlatamama
• Erkek hastalarda erektil disfonksiyon (impotans)

Klinik İpucu: Klinik şüphe halinde hızlıca ileri görüntüleme yapılmalı ve tanı konur konmaz ilk 12-24 saat içerisinde cerrahi dekompresyon uygulanmalıdır. Erken tanı ve zamanında müdahale ile kalıcı nörolojik sekellerin önüne geçilebilir.

Paravertebral ve Karın Kasları

Kaslar, paravertebral bölgede derin, orta ve yüzeyel olmak üzere üç grup halinde sınıflandırılır.

Erector Spinalis Muscle (Derin)

• Iliocostalis muscle
• Longissimus muscle
• Spinalis muscle

Sinirleri: Servikal, torakal ve lombal spinal sinirlerin ramus dorsalisleri

Fonksiyonları: İki taraflı kasıldıklarında omurgaya ekstansiyon, tek taraflı kasıldıklarında ise lateral fleksiyon yaptırırlar.

Transversospinalis Muscle (Orta)

• Semispinalis muscle
• Multifidi muscle
• Rotatores muscle

Sinirleri: Spinal sinirlerin ramus dorsalisleri

Fonksiyonları: Başa ve omurgaya ekstansiyon yaptırırlar, omurgayı karşı tarafa döndürürler.

Karın Kasları (Yüzeyel)

• External oblique muscle
• Internal abdominal muscle
• Transverse abdominal muscle
• Rectus abdominis muscle

Fonksiyonları: Gövdenin fleksiyonu, ekstansiyonu, yana doğru dönmesi ve lateral fleksiyonunda görev alırlar. Rectus abdominis özellikle gövdeye fleksiyon yaptırır ve gövdenin dik durmasına yardımcı olur.

Klinik İpucu: Kas fonksiyonunda agonist-antagonist dengesi esastır. Paravertebral kasların kasılması sırasında karın kasları da etkilenir. Bu nedenle bel ağrısı olan bir hastaya tedavi planlanırken, paravertebral kaslar güçlendirildiğinde mutlaka karın kasları da güçlendirilmelidir.

Epidemiyoloji

• Bel ağrısı, soğuk algınlığından sonra insanlığın en sık karşılaştığı sağlık sorunudur.
• Dünya nüfusunun %65-80'i yaşamlarının bir döneminde bel ağrısı yaşar.
• Bel ağrısı, özellikle 19-45 yaş arasında görülür ve en aktif, en üretken yaş grubunun hastalığıdır.
• 45 yaş ve altı kişilerde aktivite kısıtlamasına yol açan en sık kronik durumdur.
• 45-64 yaş grubunda aktivite kısıtlamasına yol açan üçüncü en sık nedendir.
• Sadece yaşlanma ile ilişkili değildir; postür, meslek, uzun süre ayakta durma/oturma, hareketsizlik çok belirleyicidir.

Risk Faktörleri

• Uzun süre aynı pozisyonda kalma ve bel bölgesine sürekli yük binmesi (öğretmenler, banka memurları, otobüs şoförleri)
• Uzun süre vibrasyona maruz kalma (asfalt işçileri)
• Obezite: Lomber lordozun artmasına, anormal yük dağılımına ve disk dejenerasyonuna yol açar
• Aşırı yüklenme
• Sigara içmek
• Diyabet
• Orak hücreli anemi ve kan viskozitesini artıran durumlar
• Vasküler hastalıklar

Bel Ağrısının Sınıflandırılması

Mekanik Bel Ağrısı (%97)

Anatomik yapılarda meydana gelen aşırı yüklenme, aşırı kullanım ya da anatomik veya fonksiyonel bozukluklara bağlı olarak ortaya çıkar.

Mekanik Neden	Açıklama
Lomber strain/sprain	Bel zorlanması–burkulması (%70)
Disk hernileri	İntervertebral disk patolojileri
Spondilolizis/spondilolistezis	Pars defekti ve vertebra kayması
Spinal stenoz	Spinal kanal daralması
Faset sendromu	Faset eklem kaynaklı ağrı
Yumuşak doku lezyonları	Miyofasiyal ağrı sendromu (MPS), fibromiyalji sendromu (FMS), strain, sprain
Lomber spondiloz – DISH	Dejeneratif omurga hastalıkları
Konjenital anomaliler	Geçiş vertebrası, spina bifida, faset tropizmi, blok vertebra

Mekanik Olmayan Bel Ağrısı (%3)

Bel bölgesindeki anatomik yapılardan kaynaklanmayan ya da sistemik hastalıklara bağlı olarak gelişen patolojilerdir.

Mekanik Olmayan Neden	Açıklama
Yansıyan ağrılar	Gastrointestinal sistem (GİS) ve genitoüriner sistem (GÜS) kaynaklı; gerçek bel ağrısı değildir
Enfeksiyonlar	Tüberküloz, brusella, piyojenik enfeksiyonlar, epidural apse
İnflamatuvar hastalıklar	Seronegatif spondiloartritler (SSAP), romatoid artrit (RA), polimiyaljia romatika (PMR)
Neoplaziler	Primer veya metastatik tümörler
Metabolik hastalıklar	Osteoporoz (OP), osteomalazi (OM), Paget hastalığı
Vasküler/hematolojik nedenler	Mezenter iskemi, diseksiyon, epidural hematom, orak hücre anemisi

Mekanik ve İnflamatuvar Bel Ağrısının Karşılaştırılması

Özellik	Mekanik Bel Ağrısı	İnflamatuvar Bel Ağrısı
Yaş	İleri yaşlarda daha sık	Daha genç yaşlarda (genellikle <40 yaş)
Başlangıç	Akut veya subakut	Sinsi başlangıçlı
Ağrının zamanlaması	Günün ilerleyen saatlerinde artar	Gece ağrısı
Egzersiz ile	Eforla artar	Egzersizle azalır
İstirahat ile	Dinlenme ile azalır	İstirahatte ağrı olur
Sabah tutukluğu	<30 dakika	>30-60 dakika

Lumbosakral Omurganın Neoplazmları

Ana Grup	Alt Grup
Tümörler - Benign	Osteoid osteoma
	Osteoblastoma
	Osteokondroma
	Dev hücreli tümör
	Anevrizmal kemik kisti
	Hemanjiyom
	Eozinofilik granülom
	Sakroiliak lipom
	Nörofibrom
Tümörler - Malign	Multipl miyelom
	Kondrosarkom
	Kordoma
	Lenfoma
	İskelet metastazları
Spinal Kord Tümörleri	Metastazlar (Ekstradural)
	Nörofibrom (İntradural-Ekstramedüller)
	Meningiom (İntradural-Ekstramedüller)
	Ependimom (İntramedüller)
	Astrositom (İntramedüller)

Klinik İpucu: Malign nedenler içerisinde lomber omurgaya en sık metastaz yapan maligniteler, erkeklerde prostat kanseri, kadınlarda ise meme kanseridir. Hasta inflamatuvar özellikte bir bel ağrısı tarif ediyorsa ve 50 yaşın üzerindeyse, ayırıcı tanıda malignite mutlaka ekarte edilmelidir.

Klinik Değerlendirme

İnspeksiyon

Hasta önden, arkadan ve yandan değerlendirilir. Lomber lordozun normal olup olmadığı, asimetri, şişlik, skolyoz veya başka bir deformite varlığı gözlemlenir. Bacak boyu farkı olup olmadığı değerlendirilir. Bel ağrısı olan hastalar mutlaka yürütülerek gözlenir ve yürüyüş bozukluğu (örneğin Trendelenburg yürüyüşü) olup olmadığına bakılır.

Palpasyon

Hasta ayakta dururken, arkası muayene edene dönük olacak şekilde değerlendirilir. Spinöz çıkıntılar tek tek palpe edilir. Supraspinöz ve interspinöz ligamanlar, paravertebral kaslar ve her iki krista iliaka'nın aynı seviyede olup olmadığı kontrol edilir. Tetik nokta varlığı araştırılır. Hastadan, ağrının en yoğun olduğu yeri eliyle göstermesi istenir.

Eklem Hareket Açıklığı (EHA) Muayenesi

Lomber omurganın yaptığı eklem hareketleri değerlendirilir:

• Antefleksiyon (öne doğru eğilme)
• Ekstansiyon (geriye eğilme)
• Lateral fleksiyonlar (yana eğilme)
• Rotasyon (dönme)

Her hareket sırasında ağrı olup olmadığı değerlendirilir.

Schober Testi ve Modifiye Schober Testi

Schober testi:

• Posterior superior iliak çıkıntılar (PSIS) birleştirilir (yaklaşık L5 seviyesi).
• Bu noktadan 10 cm yukarı işaretleme yapılır (L1-L5 arası değerlendirilir).
• Hastadan maksimum antefleksiyon yapması istenir.
• Mesafenin en az 5 cm artması (10 cm → 15 cm), lomber omurganın normal hareket açıklığına sahip olduğunu gösterir.

Modifiye Schober testi:

• Başlangıç noktasından 10 cm yukarı ve 5 cm aşağı işaretleme yapılır.
• Aşağıdaki işaretleme sakral bölgeyi de kapsar ve bu testte lumbosakral hareket açıklığı değerlendirilir.
• Mesafe artışının 5 cm olması beklenir.

Göğüs Ekspansiyonu

Göğüs ekspansiyonunun yeterli kabul edilebilmesi için maksimum inspirasyon ile ekspirasyon arasındaki farkın 5 cm olması gerekir.

Alt Ekstremite Muayenesi

Bel ağrısının alt ekstremiteden yansıyan bir ağrı olup olmadığı değerlendirilir. Kalça, diz ve sakroiliak eklem kaynaklı patolojiler göz önünde bulundurulur. Alt ekstremite muayenesi mutlaka yapılır.

Nörolojik Muayene

Dikkat: Bel ağrısı olan bir hastada nörolojik muayene mutlaka yapılmalıdır. Nörolojik muayene yapılmadan bel ağrısı değerlendirmesi eksik kabul edilir.

Lomber omurgada patoloji düşünüldüğünde, dermatom ve miyotom muayenesi mutlaka yapılmalıdır. Lomber omurga içerisinde spinal sinir kökleri yer alır ve omurgada veya sinir köklerinde bir patoloji varsa, bunun dermatomal duyu ya da miyotomal kas gücü dağılımında bozulma şeklinde karşılığı bulunur.

Nörolojik muayene için temel olarak üç değerlendirme yeterlidir:

1. Motor güç muayenesi
2. Duyu (dermatom) muayenesi
3. Derin tendon refleksleri

Toplumda lomber omurgada en sık patoloji görülen kök seviyeleri L4, L5 ve S1'dir. Bu üç kök basısının nörolojik muayene bulguları ayrıntılı olarak bilinmelidir.

L4, L5 ve S1 Kök Basısı Bulguları

Seviye	Duyu Kaybı Alanı (Dermatom)	Motor Kayıp (Miyotom)	Refleks Değişikliği
L4	Bacak iç yüzü, medial malleolus çevresi	Musculus tibialis anterior (Ayak bileği dorsifleksiyonu / Topukta yürüme zorluğu)	Patellar refleks azalır/kaybolur
L5	Bacak dış yüzü, ayak dorsumu	Musculus extensor hallucis longus (Ayak başparmak ekstansiyonu)	Refleks değişikliği yoktur
S1	Ayak dış yüzü (küçük parmak)	Musculus gastrocnemius-soleus (Plantar fleksiyon / Parmak ucunda yürüme zorluğu)	Aşil refleksi azalır/kaybolur

Klinik İpucu: Bu üç segmentin nörolojik muayene bulguları, bel ağrısı ile başvuran hastalarda kök basısının saptanmasında kritik öneme sahiptir ve mutlaka ayrıntılı olarak bilinmelidir.

Mekanik Bel Ağrısı Nedenleri

1. Akut veya Kronik Lomber Strain/Sprain

Toplum içerisinde bel ağrısının en sık görülen nedenidir (%70). Hastaların kliniğe geliş şikayeti genellikle "Çocuğu kucağıma aldım belim tutuldu!" ya da "Masayı ittim belim tutuldu!" şeklindedir.

Lomber strain: Özellikle sırttaki üç kas grubu olan paraspinal (iliocostalis, longissimus ve spinalis), multifidus ve obliquus-transversus abdominis kaslarının ani hasarı ya da aşırı kullanımı sonrası oluşan ağrı.

Lomber sprain: Ligamanlarda (özellikle supraspinöz ve interspinöz ligamanlarda) meydana gelen hasar veya aşırı gerilme.

Klinik Özellikler

• Ağrı sadece belde lokalizedir.
• Nörolojik muayene tamamen normaldir (çünkü etkilenen bir sinir yolağı yok).
• Çoğu zaman başlatıcı bir etken ya da zorlama durumu söz konusudur.
• Hasar meydana gelir ilk hafta ağrı şiddetlenir; hastalar fıtık şüphesiyle başvurabilir ancak basit bir kas ya da ligaman ağrısıdır.
• Hastalarda belirgin paravertebral spazm ve bel hareketleri kısıtlıdır.
• Palpasyonda alt sırtta ağrı vardır.
• Fleksiyon ve ekstansiyon ağrılıdır.
• Ağrı genellikle aktivite ile artar, istirahat ile azalır.

Tedavi

Ana tedavi konservatif tedavidir (hastanın semptomlarını geçirmeye yönelik tedavi):

• Analjezik tedavi: Basit analjezik → NSAID → Opioid sırası ile ilaç verilir.
• NSAID'lerin kontraendikasyonları: Kontrolsüz hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği, gastrointestinal sistem hastalığı.
• Myorelaksan: Belirgin kas spazmı varsa eklenir.
• Yatak istirahati: Maksimum 3 gün verilmelidir. Bundan fazla olursa kullanmama atrofisine yol açar. Hasta supin pozisyonda yatmalıdır (disk içindeki basınç azalır).
• Korse: Hareket edememe nedeniyle kullanılabilir, ancak yine maksimum 3 gün (atrofi riski).
• Kontrollü hareket: 19-45 yaş arası hastalar bir an önce işine dönmelidir.
• Fizik tedavi ve rehabilitasyon (FTR) ajanları.

2. Postür Anomalileri

Normal postürde lomber lordoz vardır. Ancak hiperlordoz ya da lordoz düzleşmesi durumları patolojiktir.

Hiperlordoz: Bel ağrısının en sık nedenidir.

Hiperlordoz nedenleri:

• Yanlış duruş pozisyonu
• Obezite
• Karın kaslarının zayıflığı

Hiperlordozda ağrının nedenleri:

1. Anterior longitudinal ligaman (ALL) gerginliği
2. Faset eklemlerin birbirine yaklaşması nedeniyle faset eklemlere yük artışı
3. Diskin posterior boşluğunun daralması
4. İntervertebral boşluğun daralması

3. Dejeneratif Nedenler

a) Osteoartrit (Spondiloz)

Omurlar arasında görülen artrite spondiloz ya da spondiloartroz denir. Omurga aralıklarında daralma, subkondral skleroz, faset eklemler üstünde yük artışı ve buna bağlı faset artrozu, osteofit gelişimi görülür.

b) Spondilolizis/Spondilolistezis

Spondilolizis: Nöral arkta (pars interarticularis) kırık oluşmasıdır. Konjenital olabilir ya da 10-12 yaşında görülen travmalara bağlı olabilir. En sık L5 seviyesinde görülür.

Spondilolistezis: Eğer spondilolizis çift taraflı pars interarticularis'i etkilerse, iki omur arası düzen bozulur ve vertebra kayması (spondilolistezis) gerçekleşir. Ancak spondilolistezis'in tek sebebi spondilolizis değildir.

Klinik İpucu: Spondilolistezis'te ileri kayma, lateral radyografide en iyi görülür. Spondilolistezis'e eşlik eden kök tutulumları MR ile görülebilir. Segmental instabiliteyi belirlemek için lombosakral omurganın fleksiyon ve ekstansiyonda radyografileri çekilir.

4. Disk Herniasyonu

Vücutta 23 adet intervertebral disk bulunmaktadır. Aşağı doğru inildikçe hem korpus vertebralar büyür hem de diskler büyür (daha ağır taşıma nedeniyle).

Disk yapısı:

• Annulus fibrosus: Tip 1 kollajenden zengin, içinde her yöne giden lifler bulunur. Gelen yükün omurlar arasında eşit dağılmasını sağlar.
• Nucleus pulposus: Disk hacminin %40'ını oluşturur. Tip 2 kollajenden zengin, proteoglikan, su ve kondrosit içerir. Şok absorbe eder.

Diskler doğrudan omurlara oturmazlar; aralarında endplate cartilaginous layer vardır. Bu yapı, diskin korpus vertebradaki damarlardan beslenmesini sağlar.

Disk Dejenerasyonu

Disk yıllar içerisinde vücuttaki yaşlanmaya bağlı olarak dejenere olur. Buna fizyolojik disk dejenerasyonu denir. Ancak 20-30 yaşlarda görülmesi patolojiktir. Bel ağrılarının en önemli sebeplerinden biri bu patolojik disk dejenerasyonlarıdır.

Risk faktörleri: Aşırı yüklenme, obezite, sigara içmek, diyabet, orak hücreli anemi, kan viskozitesini artıran durumlar, vasküler hastalıklar.

Disk Herniasyonu Tanımı ve Evreleri

Disk herniasyonu: Nucleus pulposusun annulus fibrosus liflerinden dışarıya doğru taşmasıdır. Diskin bütünüyle taşmasına gerek yoktur. 19-45 yaş arasında sık görülür ve erkeklerde daha fazladır.

Disk herniasyonu evreleri:

1. Disc Bulging (Disk şişmesi): Annulus fibrosusun dış lifleri normal, PLL de normal ancak annulus fibrosusun iç lifleri nucleus pulposus nedeniyle yırtılmıştır. Doğumsal bir spinal stenoz yoksa hastalarda semptom oluşmaz. Hasar kalıcı değildir, geri döndürülebilir.
2. Disc Protrusion (Disk protrüzyonu): PLL hala sağlam ancak dış annulus fibrosa kadar olay ilerler. Ara ara bel ağrıları olur. NSAID ile rahatlar ancak tekrarlayıcıdır. Yapısal hasar kalıcı değildir, geri döndürülebilir.
3. Disc Extrusion (Disk ekstrüzyonu): PLL yırtılmıştır. Nucleus pulposus dışarı taşmıştır. Kendi başına takılır ve istediği yere bası yapabilir. Çok şiddetli ağrı yapar.
4. Disc Sequestration (Disk sequestrasyonu): Diskten fragmanlar kopar ve istediği yere bası yapabilir.

Klinik İpucu: Bulging – Protrusion – Extrusion – Sequestration sırası ile herniasyon gelişebilir, ancak buna bağlı olmak zorunda değildir.

Klinik Özellikler

• Hastalarda bel ağrısıyla beraber hangi kök basılıysa oraya doğru yayılan ağrı vardır.
• Hastalar antaljik yürür. Etkilenen bacak ve kalça fleksiyonda kalır.
• Hastalarda paravertebral spazm vardır ve lordoz kaybolması görülür.
• Kas gücünde azalma, duyusal kayıp ve refleks değişiklikleri (etkilenen köke göre) görülebilir.
• Siyatik sinir kök hassasiyeti SLR (Straight Leg Raising) testi ile tespit edilebilir.

Tanı

Hastalarda altın standart MR iken istenmesi gereken ilk tetkik direkt grafidir (ayırıcı tanı yapmak için kullanılır).

• Direkt radyografiler fıtık olan bir hastada tamamen normal olabilir.
• En önemli tanı araçları Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR)'dir.
• MR, disk dokusu dahil yumuşak dokuları kolayca görüntüler.
• Radyografik bulgular, hastanın öyküsü ve muayene bulgularıyla birlikte değerlendirilmelidir.
• BT ve MR anormallikleri, şikayeti olmayan kişilerde bile gözlenebilir.

Tedavi

Lomber fıtığı olan hastaların büyük çoğunluğu konservatif tedaviden fayda görür. Hemen cerrahiye gönderilmez.

Konservatif tedavi:

• Şiddetli ağrıda, ilk birkaç gün için uygun pozisyonda yatak istirahati gerekebilir (maksimum 3 gün).
• İlaçlarla ağrısı kontrol edilemeyen hastalarda Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon programı uygulanır, ardından hızla egzersiz programına başlanır.
• Acil cerrahi endikasyonlar:
  • Cauda equina sendromu
  • İlerleyici nörolojik defisit

Dikkat: Cauda equina sendromu ve ilerleyici nörolojik bulgular olan hastalar, vakit kaybı olmadan acil cerrahi müdahale gerektirir.

5. Spinal Stenoz

Spinal stenoz: Foramen vertebrale ya da foramen intervertebrale'nin doğumsal, edinsel veya gelişimsel daralmasıdır.

Edinsel nedenler: Ligamentum flavum hipertrofisi, osteofit gelişimi sonucu kanal daralabilir.

İki tip vardır:

• Santral stenoz: Foramen vertebrale daraldıysa
• Lateral stenoz: Foramen intervertebrale daraldıysa

İleri yaşlarda görülür. Kanal darlığı olan kişiler öne doğru eğiktir, torakal kifozları belirgindir.

Nörojenik Klodikasyo

Spinal stenozun en önemli muayene bulgusu nörojenik klodikasyodur. Klodikasyo, bir arter daraldığı zaman ortaya çıkan iskemik ağrıya denir. Omurga daraldığı zaman, sinirler üzerindeki vasonervorum da daraldığı için iskemiye bağlı ağrı ortaya çıkar. Bu daralma sonucunda kanaldan çıkan spinal sinirlerin gittiği bölümlerde yayılan uyuşma ve/veya karıncalanma, ağrı ortaya çıkar.

Öne doğru eğilince korpus vertebralar yaklaşır, arkus uzaklaşır ve basınç düşüklüğü olur. Disk herniasyonunda bu durumda oluşan basınç farkından dolayı herniasyon artacaktır ve hasta fleksiyonda kalamaz. Spinal stenozu olan hastada ise arka tarafta dar olan kanal genişlediği için fleksiyonda hasta rahatlayacaktır. Öne eğik olarak yürüyen hastalar bundan kaynaklı öne eğik yürüyorlar.

Nörojenik ve Vasküler Klodikasyo Ayrımı

Özellik	Vasküler Klodikasyo	Nörojenik Klodikasyo
İntermittan klodikasyo	Var	Yok (postür değiştirerek ilerleyebilirler)
Merdiven çıkma	Zor	İnmekten daha kolay
Yokuş çıkma	Zor	İnmekten daha kolay (fleksiyon postürü)
Postür	Değişken	Simian postüründe kalırlar (öne eğik)
Oturduğunda	Değişken	Rahatlar
Cilt bulguları	Kılsızlaşma, ciltte gerginleşme	Normal

Klinik Özellikler

• Lomber stenozun ana semptomu nörojenik klodikasyodur.
• Yürüme ve ayakta durma ile ortaya çıkan, oturma veya çömelme ile rahatlayan bacaklarda aralıklı ağrı ve/veya uyuşma ve parestezi.
• Vakaların yaklaşık %90'ında, bel ağrısı şikayetini takiben tek taraflı veya iki taraflı bacak ağrısı bulunur.
• Omurgada, özellikle ekstansiyonda, hareket açıklığı (ROM) kısıtlıdır.
• Bel ekstansiyonuna veya omurgaya yük binmesine neden olan durumlarda şikayetler artar.
• Hastalar öne eğilmeyi tercih eder ve fleksiyon postürü gelişir.
• Yokuş yukarı veya merdiven çıkmak (fleksiyon postürü), yokuş aşağı veya merdiven inmekten (ekstansiyon postürü) daha kolaydır.
• Muayenede, genellikle öne eğilme postürü (simian postür) dışında belirgin bir bulgu yoktur.

Tanı

• Direkt lombosakral radyografiler spinal kanal stenozunu göstermez, eşlik eden patolojiler tespit edilebilir.
• Spinal stenoz tanısı için BT ve MR kullanılır.
• Anterior-posterior çap <10 mm ise kesin stenoz, 10-12 mm ise relatif stenoz adı verilir (Normal: 12-15 mm).
• BT ve MR hem santral hem de lateral kanalın direkt görüntülenmesini sağlar.
• MR ayrıca yumuşak dokuları da görüntüler.

Tedavi

Hafif ve orta derecede semptomları olan hastalarda konservatif tedavi ilk tercihtir:

• Egzersiz (önerilen egzersizler: fleksiyon egzersizleri, aerobik egzersizler, alt ekstremite güçlendirme ve germe egzersizleri)
• Ağrı ilaçları
• Epidural steroid enjeksiyonları

Cerrahi tedavi: Konservatif tedavi yaklaşımının başarısız olduğu, şiddetli ağrısı olan hastalarda uygulanır. Cerrahi yaklaşım, laminektomi ile stenoz segmentinin dekompresyonuna dayanır.

Diğer Bel Ağrısı Nedenleri

Konjenital Nedenler

• Geçiş vertebrası: Lomber vertebra sayısı normalde 5'tir.
  • Sakralizasyon: L5 vertebrası değişen derecelerde sakruma kaynaşmıştır. Lomber vertebra sayısı 4'tür.
  • Lumbalizasyon: S1 vertebrası lomber vertebra özelliği kazanmıştır. Lomber vertebra sayısı 6'dır.
• Ağrı genellikle 18 yaşından sonra başlar.
• Her zaman semptom vermeyebilir.
• Travmalar ağrıya neden olabilir.
• Ağrı hareketle artar, istirahatle azalır.
• Motor, duyusal ve refleks muayeneleri normaldir.
• Spina bifida: Vertebrayı oluşturan arkta konjenital birleşme defekti. Çoğunlukla S1'de görülür. Sakral üçgen bölgesindeki küçük spinöz çıkıntılar arasındaki boşluklar veya sakral veya lomber çıkıntılardan herhangi birinin yokluğu spina bifidayı düşündürür.
• Faset tropizmi: Faset eklemlerin karşılıklı pozisyonunda konjenital defekt. Normal olarak ağrı nedeni değildir, ancak özellikle eklemde anormal rotasyonel hareketlerin devamı ile ağrı oluşur.
• Hemivertebra-blok vertebra
• Skolyoz: Omurganın frontal düzlemde eğriliklenmesidir. Yapısal (sabit) veya kompansatuardır. Man testi olarak da adlandırılan öne eğilme testi uygulanır. Eğilince skolyoz kaybolursa kompansatuar, kaybolmuyorsa yapısaldır.
• Displastik spondilolizis

İnflamatuvar Hastalıklar

Ankilozan Spondilit

• Esas olarak sakroiliak eklemleri ve omurgayı etkileyen kronik inflamatuvar bir hastalıktır.
• 15-40 yaş erkeklerde sinsi başlangıçlı bel ağrısı ve ilerleyici sabah tutukluğu.
• Hastalarda bacaklara yayılan gluteal bölge ağrısı sık görülür ve siyatik ile karıştırılabilir.
• Omurgadaki eklemlerin ve ligamanların ankilozu nedeniyle esneklik kaybolur.
• Torasik omurga tutulumu kostovertebral eklemlerde hareket azalmasına, göğüs genişlemesinde azalmaya ve buna bağlı solunum fonksiyonlarının azalmasına neden olur.

Enfeksiyonlar

• Akut piyojenik vertebral spondilit
• Diskitis
• Epidural apse
• Kronik enfeksiyonlar: Brusella, tüberküloz

Metabolik Nedenler

• Osteoporoz: Düşük kemik kütlesi ve kemik dokusunun mikromimarisinin bozulması ile karakterize, kemik kırılganlığının arttığı ve kırık olasılığının yükseldiği sistemik bir iskelet hastalığıdır.
• Osteomalazi: Kemik matriksinin mineralizasyon eksikliği ile karakterizedir.
• Paget Hastalığı

```html

Neoplastik Nedenler

• Benign: Meningiom, hemanjiom, nöroma
• Malign: Multipl miyelom, metastazlar
• Omurganın primer tümörleri nadirdir.
• Metastatik tümörler daha sık görülür.
• Vertebraları en sık tutan kanserler:
  • Prostat kanseri
  • Meme kanseri
  • Böbrek tümörleri
  • Jinekolojik tümörler
  • Lenfoma

Miyofasiyal Ağrı Sendromu

• Tetik noktaları, sıkı bantlar ve yorgunluk ile karakterize akut veya kronik bölgesel ağrı sendromudur.
• Her kas için karakteristik olan bölgede ağrı ve lokal hassasiyet vardır.
• Etkilenen kas bölgesi palpasyonda sert ve hassastır.
• Bel ağrısına neden olan başlıca miyofasiyal ağrı sendromları: Gluteus medius sendromu, gluteus maksimus sendromu, kuadratus lumborum sendromu ve piriformis sendromu.
• Hastalığın tanısı kliniktir, laboratuvar bulgusu yoktur.
• Tedavide ağrı döngüsünü kırmak amaçlanır.
• Tetik noktalara lokal anestezik veya SF enjeksiyonu veya kuru iğneleme, tetik noktayı içeren kasın gerilmesi ve ardından sprey uygulama gibi yöntemler uygulanabilir.

Fibromiyalji Sendromu

Çoğunlukla boyun ve omuzlarda olmak üzere yaygın vücut ağrısı, yorgunluk, sertlik, hassas noktalar, uyku bozukluğu ve psikolojik bozukluklar ile karakterize bir hastalıktır.

Lomber Omurga Hastalıklarının Yönetimi

Tedavi Amaçları

• Ağrıyı azaltmak
• Ağrıyla baş etmesini sağlamak
• Günlük fonksiyonları kazandırmak
• İşe döndürmek (maksimum 2 gün dinlenme)

Önemli Not: Burada en önemlisi hastaya verilen EĞİTİMdir. Postür, yük taşıma vb. eğitimler verilmelidir. Otururken ve ders çalışırken omurgaya binen yük en fazladır.

Medikal Tedavi

İlaç Grubu	Kullanım	Özellikler
Asetaminofen	Hafif-orta ağrı	Güvenli, yan etki az
NSAID	İlk seçenek (2-4 hafta)	Kronik ağrıda da yeri var. Kontrendikasyonlar: Kontrolsüz HT, kronik böbrek yetmezliği, GİS hastalığı
Myorelaksan	Kas spazmı varsa	Rolü kısıtlı, NSAID ile birlikte verilebilir. Uyku hali ve yorgunluk yapar
Benzodiazepinler	Anksiyete eşlik ediyorsa	Etkisi tartışmalı
Opioid analjezikler	NSAID'lara yanıt alınamadığında	NSAID'lar kontraendike ise, 2-3 gün ve zamana bağlı verilir
Oral kortikosteroidler	Sinir kökü basısı bulguları varsa	Antiinflamatuvar etkisi ile kullanılır
Antidepresanlar	Kronik ağrı tedavisi	Özellikle Amitriptilin

Fizik Tedavi Modaliteleri

• Yüzeyel ısıtıcılar (surface heaters)
• Ultrason
• Kriyoterapi
• TENS (Transkütanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu)
• Masaj
• Traksiyon
• Kardiyovasküler ve aerobik egzersizler

Terapötik Enjeksiyonlar

4-6 hafta boyunca fizik tedavi ve medikal tedaviye yanıt vermeyenler için önerilir.

Kırmızı Bayraklar (Red Flags) - İleri Tetkik Yapılmalıdır!

Kırmızı Bayrak	Düşündürdüğü Patoloji
50 yaş üstü	Malignite, osteoporoz, vertebra kırığı
20 yaş altı	Konjenital anomaliler, enfeksiyon
Kanser öyküsü	Metastaz
Açıklanamayan kilo kaybı	Malignite, enfeksiyon
Ateş	Enfeksiyon (diskitis, vertebral osteomyelit, epidural apse)
Gece ağrısı / İstirahatte ağrı	Malignite, inflamatuvar hastalık
Travma öyküsü	Vertebra kırığı
Kortikosteroid kullanımı	Osteoporoz, vertebra kırığı
İmmünsüpresyon (HIV, organ nakli vb.)	Enfeksiyon
IV ilaç kullanımı	Enfeksiyon (diskitis, epidural apse)
İlerleyici nörolojik defisit	Ciddi sinir kompresyonu, cauda equina sendromu
Cauda equina sendromu bulguları	Acil cerrahi gerektirir!
Sabah tutukluğu >1 saat	İnflamatuvar spondiloartropati

Dikkat: Kırmızı bayraklardan herhangi biri varsa mutlaka ileri tetkik (laboratuvar, görüntüleme) yapılmalı ve uygun tedavi başlanmalıdır!

Cerrahi Tedavi Endikasyonları

1. Cauda Equina Sendromu varsa (acil cerrahi!)
2. Hastada ilerleyici bir nörolojik defisit varsa
3. Konservatif tedaviye 6 aydan fazladır yanıt alınamıyorsa

Klinik İpucu: Cerrahi tedavi, acil durumlar (cauda equina sendromu, ilerleyici nörolojik defisit) dışında son çare olarak düşünülmelidir. Hastaların büyük çoğunluğu konservatif tedaviden fayda görür.

Disk Herniasyonlarının Bölgesel Dağılımı

• Disk herniasyonları en sık %75-80 bel bölgesinde, sonrasında %30 servikal bölgede görülür.
• Torakal bölgede pek görülmez; görülürse T8 ve altında görülür.
• Servikal bölgenin en sık görülen herniayon alanı C5-C6'dır.
• Lomber bölge ise L4-L5-S1'dir.
• 19-45 yaş erkeklerde daha sıktır.

Önemli Klinik Noktalar

Vücutta İnnervasyonu Olmayan Yapılar

Vücutta sadece iki yapının sinirsel innervasyonu yoktur ve bu nedenle doğrudan ağrı kaynağı olamazlar:

1. Nucleus pulposus
2. Annulus fibrosusun iç lifleri

Bunun dışındaki her şey (kemik, periost, ligaman, kas, annulus fibrosusun dış lifleri vb.) ağrı kaynağı olabilir.

Neoplastik Nedenler

Lomber bölgeye en çok metastaz yapan tümörler:

• Erkeklerde: Prostat kanseri
• Kadınlarda: Meme kanseri

Nörolojik Muayenede Dikkat Edilmesi Gerekenler

L4, L5 ve S1 kök basılarının nörolojik muayene bulguları mutlaka ezberlenmelidir. Bu üç seviye, lomber bel ağrılarında en sık etkilenen kök seviyeleridir ve klinik pratikte en çok karşılaşılan durumlardır.

Sık Sorulan Sorular ve Sınav İpuçları

Soru 1: Bel ağrısı nedenleri nelerdir?

Cevap-1 (Genel): Bel ağrılarının %97'si mekanik, %3'ü mekanik olmayan nedenlerdir.

Cevap-2 (Sistemik): Sistemlere göre sınıflandırma:

• Kas iskelet sistemi: Mekanik nedenler (strain/sprain, disk hernisi, spinal stenoz, spondilolizis/spondilolistezis, faset sendromu, spondiloz)
• Travmatik: Vertebra kırıkları, dislokasyonlar
• Konjenital: Skolyoz, spina bifida, geçiş vertebrası, faset tropizmi
• İnflamatuvar: Ankilozan spondilit, seronegatif spondiloartritler, romatoid artrit, polimiyaljia romatika
• Enfeksiyöz: Tüberküloz, brusella, piyojenik enfeksiyonlar, diskitis, epidural apse
• Metabolik: Osteoporoz, osteomalazi, Paget hastalığı
• Neoplastik: Primer tümörler, metastazlar (özellikle prostat ve meme kanseri), multipl miyelom
• Yansıyan ağrılar: Gastrointestinal ve genitoüriner sistem patolojileri

Soru 2: En sık patoloji görülen üç seviyenin muayene bulguları

Seviye	Duyu Kaybı Alanı	Motor Kayıp (Kas)	Refleks Değişikliği
L4	Bacak iç yüzü, medial malleol çevresi	Tibialis anterior (Ayak bileği dorsifleksiyonu / Topukta yürüme zorluğu)	Patellar refleks azalır/kaybolur
L5	Bacak dış yüzü, ayak dorsumu	Extensor hallucis longus (Ayak başparmak ekstansiyonu)	Refleks değişikliği yoktur
S1	Ayak dış yüzü (küçük parmak)	Gastrosoleus (Plantar fleksiyon / Parmak ucunda yürüme zorluğu)	Aşil refleksi azalır/kaybolur

Soru 3: Acil Cerrahi Endikasyonu - Cauda Equina Sendromu

Bu konunun çok önemli olduğu ve bel ağrılarında acil cerrahi endikasyonu olan tek durum olduğu özellikle vurgulanmalıdır. Tanı konulmazsa hasta ömür boyu sekelli kalabilir.

Bulgular:

• Gittikçe artan motor kayıp
• Eyer tarzında anestezi (Saddle anesthesia - perianal bölge uyuşukluğu)
• İdrar/gaita inkontinansı (tutamama veya yapamama)
• Erkeklerde impotans

Acil Müdahale: İlk 12-24 saat içinde cerrahi dekompresyon uygulanmalıdır!

Özet ve Anahtar Noktalar

• Bel ağrısı en sık 19-45 yaş arası aktif, üretken yaş grubunda görülür.
• Bel ağrılarının %97'si mekanik, %3'ü mekanik olmayan nedenlerdir.
• En sık neden lomber strain/sprain'dir (%70).
• Nörolojik muayene mutlaka yapılmalıdır.
• L4, L5 ve S1 kök basılarının bulguları ezberlenmelidir.
• Cauda equina sendromu acil cerrahi endikasyonudur.
• Kırmızı bayraklar varsa ileri tetkik yapılmalıdır.
• Hastaların çoğu konservatif tedaviden fayda görür.
• Yatak istirahati ve korse kullanımı maksimum 3 gün ile sınırlandırılmalıdır.
• Paravertebral kas güçlendirmede karın kasları da mutlaka çalıştırılmalıdır.
• Hastalar bir an önce günlük aktivitelerine ve işlerine dönmelidir.
• Eğitim tedavinin en önemli parçasıdır (postür, ergonomi, yük taşıma vb.).

Kaynak: Low Back Pain - I (02.02.26) ve Low Back Pain - Part 2 (02.02.2026) - Doç. Dr. Aysun Genç ders notları

```