Diz Ligament ve Menisküs Yaralanmaları

Diz eklemi yaralanmaları, özellikle genç ve aktif bireylerde sık görülen ortopedik problemlerdir. Diz ligament ve menisküs yaralanmaları, travma sonrası ağrı, şişlik, hareket kısıtlılığı ve instabilite ile kendini gösterir. Bu sayfada diz ekleminin anatomisi, yaralanma mekanizmaları, tanı yöntemleri ve tedavi yaklaşımları kapsamlı olarak ele alınmaktadır. Diz travmalarının yaklaşık %70'i nonkontakt (dolaylı) travma nedeniyle gerçekleşir.

Diz Eklemi Anatomisi

Diz eklemi (knee joint), femur, tibia ve patella kemiklerinden oluşan kompleks bir yapıdır. Eklemin stabilitesi ve fonksiyonu ligamentler ve menisküsler tarafından sağlanır.

Kemik Yapılar

• Femur: Uyluk kemiği, diz ekleminin üst bölümünü oluşturur
• Tibia: Kaval kemiği, diz ekleminin alt bölümünü oluşturur
• Patella: Diz kapağı, ekstansör mekanizmanın bir parçasıdır

Ligamentler

Ön Çapraz Bağ (Anterior Cruciate Ligament - ACL)

ACL, tibianın anterior interkondiler bölgesinden başlar ve lateral femoral kondilin posteromedial yüzeyine tutunur. İki bundle içerir:

• Anteromedial bundle: Anteriora translasyonda stabilite sağlar
• Posterolateral bundle: Rotasyonel stabilite sağlar

ACL, dizin hiperektansiyonunu, femurun posteriora deplasmanını ve fleksiyondaki dizde tibianın anteriora deplasmanını önler.

Arka Çapraz Bağ (Posterior Cruciate Ligament - PCL)

PCL, tibianın posterior interkondiler bölgesinden başlar ve medial femoral kondilin anterolateral yüzeyine tutunur. ACL'den çok daha güçlüdür (ACL: ~1700 N, PCL: 2400-2600 N). İki bundle içerir:

• Anterolateral bundle
• Posteromedial bundle

PCL, diz fleksiyonu sırasında gerginleşir, hiperfleksiyonu ve tibianın posteriora deplasmanını önler. Diz fleksiyon pozisyonunda vücut ağırlığını destekler.

Medial Kollateral Ligament (MCL)

MCL, medial femoral epikondilden başlar ve tibianın yaklaşık 6 cm distaline kadar uzanır. Yaklaşık 2 cm genişliğindedir. Dizin valgus stresine karşı primer stabilizatördür. Hem ekstansiyonda hem fleksiyonda gergindir (izometrik). Medial menisküse sıkıca tutunur. Mükemmel kanlanması sayesinde konservatif tedaviye yanıt veren yegane bağlardan biridir.

Lateral Kollateral Ligament (LCL) ve Posterolateral Köşe

LCL, kordon benzeri bir banttır ve dizin primer varus stabilizatörüdür. İzole LCL yaralanması nadirdir; genellikle "posterolateral köşe (posterolateral corner - PLC)" yaralanması olarak değerlendirilir.

Posterolateral köşe şu yapılardan oluşur:

• Lateral collateral ligament (LCL)
• Popliteus tendon
• Biceps femoris tendon
• Posterolateral kapsül
• Popliteofibular ligament
• Iliotibial band

Medial Patellofemoral Ligament (MPFL)

MPFL, patellayı yerinde tutan en kuvvetli bağdır, ancak sadece 134 N'a dayanabilir. Patellanın lateral subluksasyonunu önler.

Menisküsler

Menisküsler (medial ve lateral), diz ekleminde kıkırdak yapılardır ve birçok önemli fonksiyon görürler:

• Fleksiyon sırasında öne, ekstansiyon sırasında arkaya kayarak femur ve tibia arasındaki uyumu sürdürür
• Yükü emer ve iletir
• Eklem stabilitesine katkıda bulunur
• Eklem sıvısının homojen dağılımını sağlar ve yüzeyleri kayganlaştırır

Menisküs Kan Dolaşımı

Bölge	Kanlanma	Yüzde	İyileşme Potansiyeli
Red-Red Zone (Kırmızı-Kırmızı)	Genikulat arter tarafından beslenir	Periferik %20-30	Çok iyi - Tamir edilir
Red-White Zone (Kırmızı-Beyaz)	Kombine (vasküler + sinoviyal)	Orta 1/3	İyi - Tamir edilebilir
White-White Zone (Beyaz-Beyaz)	Avasküler, sinoviyal sıvı ile beslenir	Santral 1/3	Yok - Menisektomi yapılır

Klinik İpucu: Hemartroz ile gelen hastada periferal kısımda (red-red zone) bir yırtıktan şüphelenilir. Red-red ve red-white zone'daki yırtıklar iyi kanlandıkları için tamir edilir. White-white zone'daki yırtıklarda menisektomi yapılır.

Dikkat: Lateral menisküs, tibial plateau'nun yaklaşık %70'ini kaplar. Bu nedenle lateral menisektomi yapıldığında yük dağılımı daha fazla bozulur ve artroz riski artar.

Ön Çapraz Bağ (ACL) Yaralanmaları

Yaralanma Mekanizması

ACL yaralanmaları genellikle şu mekanizmalarla oluşur:

• Diz ekstansiyonda iken uygulanan valgus ve dış rotasyon kuvveti
• Ani dönme hareketleri
• Nonkontakt travma (sıklıkla spor yaralanmaları)

Unhappy Triad (Mutsuz Üçlü)

ACL + MCL + Medial menisküs yaralanmasının birlikte görüldüğü duruma "unhappy triad" denir.

ACL Yaralanması ile Birlikte Menisküs Yırtıkları

TUS POTANSİYELİ: Ön çapraz bağ yaralanmalarının 1/3'üne menisküs yaralanması eşlik eder.

Sıklık	Menisküs Yaralanması
En Sık	Medial menisküsün posterior horn yırtığı
En Spesifik	Lateral menisküsün posterior hornunda longitudinal (vertikal) yırtık

Tanı

Öykü

• Akut şişlik (hemartroz): İlk 4-12 saat içinde gelişir
• Ağrı
• Boşalma hissi: Genellikle akut dönemde değil, 3 hafta sonra hissedilmeye başlar
• Klasik hikaye: Halı sahada diz dönmesi. Hasta kalkmış mı devam etmiş mi sorulmalı - eğer devam ettiyse ACL yaralanması olasılığı düşüktür

Fizik Muayene Testleri

Test	Teknik	Hangi Bundle'ı Test Eder	Özellikleri
Anterior Drawer Test	Diz 90° fleksiyon, kalça 45° fleksiyon. Tibia öne çekilir.	Anteromedial bundle	Tibianın normalden fazla öne kayması ACL hasarını düşündürür
Lachman Test	Diz 20-30° fleksiyonda iken tibia öne çekilir	Anteromedial bundle	Spesifik test
Pivot Shift Test	Diz ekstansiyonda, tibiaya internal rotasyon ve valgus kuvvet uygulanır. Diz fleksiyona getirilirken subluksasyon değerlendirilir	Posterolateral bundle	En spesifik ve en sensitif test

Radyoloji

MRI: ACL yaralanmasında altın standart görüntüleme yöntemidir.

Segond Kırığı

TUS POTANSİYELİ: Segond kırığı ACL yırtığı için patognomoniktir.

Segond kırığı, anterolateral ligament (ALL) tutunma yerinde, anterolateral proksimal tibiada oluşan avülsiyon tipi bir kırıktır. Pivot yaralanmalarında görülür ve ACL yırtığı ile birlikte seyreder. ALL, ACL'nin rotasyonel stabilitesine yardımcı olur.

Tedavi

Konservatif Tedavi

Günümüzde ACL yaralanmalarında konservatif tedavi genellikle tercih edilmemektedir. Ancak seçilirse:

• Fizik tedavi ve rehabilitasyon (FTR)
• Kas güçlendirme egzersizleri
• NSAİİ (non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar)
• Buz kompresyonu

Cerrahi Tedavi

Rekonstrüksiyon: Diz ligamentlerinde yırtık olduğunda tamir yapılmaz, rekonstrüksiyon yapılır. Başka bir yerden tendon alınarak ligament yeniden oluşturulur.

• Otogreft: Patellar tendon (PTB) veya hamstring tendonları kullanılır
• Allogreft: Tendon allogreftleri kullanılabilir

Cerrahi Zamanlaması

Zaman Aralığı	Tedavi Yaklaşımı
İlk 3 hafta	Hemen cerrahi
>3. hafta	Tam hareket açıklığı sağlandıktan sonra cerrahi

Arka Çapraz Bağ (PCL) Yaralanmaları

Yaralanma Mekanizması

PCL yaralanmaları genellikle yüksek enerjili travmalar sonucu oluşur. En klasik mekanizma "Dashboard Injury" (torpido yaralanması) dir:

• İki araç kafa kafaya çarptığında ön koltukta oturan yolcuların dizlerinin torpidoya çarpması
• Tibia arkaya doğru kayar
• Bu hastalarda kafa ve batın travmaları da aranmalıdır

Dikkat: PCL yaralanması olan bir hastada mutlaka başka yaralanmalar da aranmalıdır.

Tanı

Fizik Muayene Testleri

• Posterior Drawer Test
• Reverse Lachman Test
• Reverse Pivot Shift Test

Tedavi

PCL yırtığında tedavi cerrahi rekonstrüksiyondur.

Medial Kollateral Ligament (MCL) Yaralanmaları

Yaralanma Mekanizması

Dize valgus kuvvet uygulanması ile oluşur.

Tanı

• Valgus Stres Testi: Diz 20-30 derece fleksiyonda iken pozitif olması MCL yaralanmasını gösterir
• ACL yırtığına en sık eşlik eden ek ligament yaralanmasıdır

Tedavi

MCL yaralanmaları %70 oranında konservatif tedaviye yanıt verir (istirahat, breys). Mükemmel kanlanması sayesinde konservatif tedaviye en iyi yanıt veren ligamenttir.

Stener-Like Lezyon

MCL normalde pes anserinus'un altından geçerek bağlanır. MCL kopup pes anserinus'un üstüne çıkmasına stener-like lezyon denir ve konservatif olarak iyileşmez. Tedavisi cerrahidir.

Posterolateral Köşe (PLC) Yaralanmaları

Tanı

Klinik İpucu: Fibula proksimal uç kırığı tespit edilen hastalarda PLC yaralanması mutlaka değerlendirilmelidir.

Fizik Muayene Testleri

• Dial Testi: En spesifik test. Diz 30 derece fleksiyonda iken yapılan dış rotasyon testidir. Posterolateral köşede yaralanma varsa normalden fazla dış rotasyon yapılabilir.
• Varus Stres Testi: Diz 30 derece fleksiyonda yapılır

Tedavi

PLC yaralanmalarının tedavisi cerrahidir:

• Primer tamir
• Rekonstrüksiyon

Menisküs Yırtıkları

Yaralanma Mekanizması

• %95'i indirekt (dolaylı) mekanizmalarla oluşur
• Fizyolojik sınırların üzerinde varus, valgus ve rotasyonel yükler
• %5'i direkt diz travması ile oluşur
• En sık eşlik eden diz çevresi kırığı tibial plato kırığıdır

Menisküs Yırtıklarının Sınıflandırması

Menisküs yırtıkları lokalizasyon, tip, etiyoloji ve morfolojilerine göre sınıflandırılır. En yaygın kullanılan sınıflama cerrahi sırasında görülen morfolojiye göredir:

Yırtık Tipi	Açıklama	Klinik Önemi
Kova Sapı (Bucket Handle)	Menisküsün ortasında uzunlamasına yırtık, parça eklem içine katlanır	Diz kilitlenmesine neden olabilir
Vertikal (Longitudinal)	Menisküs boyunca uzanan dikey yırtık	En rahat iyileşen yırtık tipidir
Radial	Menisküsün iç kenarından dışa doğru yırtık	Biyomekanik olarak total menisektomi ile eşdeğerdir, en sevilmeyen yırtık tipidir
Horizontal	Menisküs yatay planda ayrılır	Dejeneratif yırtıklarda sık
Kompleks	Birden fazla yırtık tipi kombinasyonu	Tedavi karmaşıktır

Dikkat: Radial yırtıkta yukarıdan gelen komprese edici kuvvetlere dayanıklılık yoktur, bu nedenle total menisektomi ile eşdeğer kabul edilir.

Tanı

Öykü

• Fleksiyonla artan ağrı
• Takılma, kilitlenme
• Gece ağrısı (dejeneratif yırtıkta)

Fizik Muayene

• Lokal hassasiyet
• McMurray Testi: Pozitif
• Apley Testi: Pozitif

Radyoloji

MRI: Menisküs yırtıklarında altın standart tanı yöntemidir.

Tedavi

Konservatif Tedavi

İleri yaşta, sportif beklentisi olmayan hastalarda daha çok tercih edilir:

• Buz kompresyonu
• Elastik bandaj
• NSAİİ
• İstirahat
• Fizyoterapi
• Kas güçlendirme egzersizleri (kuadriseps ve hamstringler)
• Kilo kaybı

Cerrahi Tedavi

Günümüzde menisküs cerrahisi artroskopik olarak yapılır, açık cerrahi artık kullanılmamaktadır. Mümkün olduğunca menisektomiden kaçınılır, tamir yöntemleri tercih edilir.

1. Parsiyel Menisektomi

Endikasyonlar:

• İleri yaş hasta
• Dejeneratif yırtık
• Kompleks, düzensiz yırtık
• Santral yırtık (White-White zone / avasküler bölge)
• Radial yırtık
• Horizontal yırtık
• Plastik deformasyon gelişmiş yırtıklar
• Redükte edilemeyen yırtıklar

2. Menisküs Tamiri (Repair)

Endikasyonlar:

• Genç hasta (<55 yaş)
• Akut yırtık
• Periferik yırtık (Red-Red zone / vasküler bölge)
• Longitudinal (vertikal) yırtık

Tamir Teknikleri:

• All Inside: Tüm işlem eklem içinden yapılır
• Inside Out: İğneler içeriden dışarıya geçirilir
• Outside-In: İğneler dışarıdan içeri geçirilir

Menisküs İyileşmesini Olumlu Etkileyen Faktörler

Faktör	Açıklama
Genç hasta	İyileşme kapasitesi yüksek
Akut yırtık	Kronik yırtıklara göre daha iyi iyileşir
Longitudinal yırtık	Yırtık morfolojisi iyileşmeye uygun
Periferik yırtık (R-R zone)	Kanlanması iyi, iyileşme potansiyeli yüksek
Yırtık yüzeylerinin debridmanı	Tamir öncesi yüzeylerin temizlenmesi
Mikrokırık (microfracture)	İnterkondiler notch bölgesinde kemikteki küçük delikler kanlanmayı artırır
ACL rekonstrüksiyonu ile birlikte	ACL rekonstrüksiyonu ile eşzamanlı yapılan tamirler daha iyi iyileşir

Akut Diz Travması

Mekanizma

• Direkt darbe (nadir)
• İndirekt (rotasyon, valgus, varus) - Daha sık

Semptom ve Bulgular

• Şişlik (Efüzyon)
• Ağrı
• Hareket kısıtlılığı
• Ekimoz

Akut Diz Travması Tedavisi

Acil Yaklaşım - RICE Protokolü

• Rest (İstirahat)
• Ice (Buz Uygulaması) - İLK YAPILMASI GEREKEN
• Compression (Kompresyon)
• Elevation (Elevasyon)

Buz uygulaması ile ağrı ve şişlik azalır.

Ponksiyon (Aspirasyon)

Efüzyon varsa ponksiyon yapılır ve Jones bandajı uygulanır. Ponksiyon hem tanısal hem de terapötik amaçlıdır. Kompresyon ağrısını önemli ölçüde azaltır ve eklem hareketini geri kazandırır.

Eklem Sıvısı Analizi

Sıvı Özellikleri	Olası Patoloji
Kanlı (Hemartroz)	Ligament yaralanması, periferik menisküs yırtığı
Yağ damlacıkları içeren kanlı (Yağlı hemartroz)	Eklem içi kırık, patella çıkığı, osteokondral kırık
Seröz (Sarı berrak)	Menisküs lezyonu, kıkırdak lezyonu, kronik ligament lezyonu
Pürülan (Kirli okra)	Enfeksiyon (Septik artrit) - ACİL AMELİYAT GEREKLİ

Dikkat: Ponksiyonda yağ damlacıkları görülürse filmde gözden kaçırılmış eklem içi kırık düşünülmeli ve hasta tomografiye gönderilmelidir.

Klinik İpucu: İzole hemartroz varsa iyi kanlanan yapılar düşünülmelidir: ACL, PCL, menisküsün periferal zonu.

Diz Çıkığı (Knee Dislocation)

Tanım ve Önem

İki veya daha fazla ligamentin kopması diz çıkığı olarak kabul edilir (ACL + MCL kombinasyonu hariç).

ACİL DURUM: Diz çıkığı ortopedik acildir.

Komplikasyonlar

• Popliteal arter yaralanması: En önemli morbidite nedenidir. Atlanırsa %50-60 oranında amputasyon ile sonuçlanır.
• Peroneal sinir yaralanması görülebilir

Yön

Genelde anteriora doğru çıkar (tibia anteriora, femur posteriora).

Acil Yönetim

Dikkat: Hasta diz çıkığı ile geldiğinde mutlaka:

1. Dorsalis pedis ve tibialis posterior nabızları kontrol edilip kaydedilmelidir (medikolegal koruma)
2. Acil redüksiyon yapılır
3. Redüksiyon sonrası tekrar dorsalis pedis ve tibialis posterior nabızları kontrol edilir
4. Gerekirse anjiografi yapılır

Klinik İpucu: Popliteal arter yaralanmasını erken tespit etmek kritiktir. Atlanırsa ciddi iskemi ve amputasyon riski vardır.

Patellofemoral İnstabilite

Anatomi ve Stabilite Faktörleri

Patellanın stabil kalmasını sağlayan yapılar:

• Normal Q açısı (quadriceps angle): Kuadriseps kasları ile patella tendonu arasında oluşan açı
• Vastus medialis obliquus tendon: Patellayı medialde tutarak lateral subluksasyonu önler
• Medial patellofemoral ligament (MPFL): En güçlü stabilizatör
• Trochlear groove (troklear oluk): Patellanın hareket ettiği anatomik oluğu oluşturur. Düzleşmiş veya sığ oluğa sahip bireylerde (trochlear displazi) patellar instabilite riski artar.
• Medial patellar retinakulum: Patellayı destekleyen bağ dokusudur

Patella Çıkığı (Patella Dislocation)

Sınıflama

1. Akut (Travmatik) Patella Çıkığı

Mekanizma:

• Genellikle spor yaralanmaları
• Ani dönme hareketleri
• Travmaya bağlı MPFL yırtılması

Klinik Özellikler:

• Patella genellikle laterale doğru çıkar
• Dizde ani şişlik ve hemartroz
• Şiddetli ağrı ve hareket kısıtlılığı
• Genelde diz ekstansiyona geldiğinde kendiliğinden redükte olur

Tedavi

Konservatif Tedavi:

İlk kez olan çıkıklar %60 oranında konservatif tedaviye yanıt verir, bu nedenle konservatif tedavi genellikle tercih edilir:

• Breys (diz ortezi)
• Fizyoterapi desteği
• Egzersizler

Cerrahi Tedavi:

Daha yüksek başarı oranına sahiptir. Endikasyonlar:

• Osteokondral defekt oluşmuşsa (ilk seferde de ameliyat edilebilir)
• Diz valgusta ise (konservatif tedaviye yanıt verme olasılığı düşük, tekrar çıkma riski yüksek)
• Kemik parçası kopması varsa

Cerrahi Seçenekler:

• MPFL primer tamir
• MPFL rekonstrüksiyon

2. Kronik Rekürren (Tekrarlayan) Patella Çıkığı

Nedenler:

1. Akut travmatik çıkık sonrası MPFL yırtığının iyileşmemesi
2. Yapısal bozukluklara sekonder:
   • Diz deformiteleri: Valgus diz, femur ve tibiada torsiyonel deformiteler
   • Trochlear displazi
   • MPFL disfonksiyonu
   • Artmış Q açısı
   • Kombinasyonlar

Klinik Özellikler:

• Patella laterale doğru çıkar
• Hastada tekrar ettiği için korku (anksiyete) baskındır (Apprehension Test pozitif)
• Lateral pozisyonda rijit olarak çıkık kalabilir

Tedavi

Dikkat: Kronik rekürren patella çıkığında (2 veya daha fazla kez çıkmışsa) tedavi cerrahidir.

Cerrahi Seçenekler (Nedene Göre):

• Deformite düzeltici osteotomiler
• MPFL rekonstrüksiyon
• Tibial tüberkül osteotomisi (medializasyon)
• Lateral retinaküler gevşetme (release)
• Medial retinaküler plikasyon

Özet Tablo: Diz Ligament Yaralanmaları

Ligament	Fonksiyon	Yaralanma Mekanizması	Teşhis Testi	Tedavi
ACL	Anterior translasyon ve rotasyonel stabilite	Valgus + dış rotasyon, nonkontakt	Lachman, Pivot Shift, Anterior Drawer	Rekonstrüksiyon
PCL	Posterior translasyon kontrolü	Dashboard injury, yüksek enerji	Posterior Drawer, Reverse Lachman	Rekonstrüksiyon
MCL	Valgus stabilitesi	Valgus kuvvet	Valgus Stress Test (30°)	%70 konservatif, bazen cerrahi
LCL / PLC	Varus stabilitesi	Varus kuvvet	Dial Test, Varus Stress Test	Cerrahi (tamir/rekonstrüksiyon)
MPFL	Patellar stabilite	Lateral çıkık	Apprehension Test	Akut: %60 konservatif Kronik: Cerrahi

Özet Tablo: Menisküs Yırtıkları

Özellik	Parsiyel Menisektomi	Menisküs Tamiri
Hasta Yaşı	İleri yaş	Genç hasta (<55 yaş)
Yırtık Zamanı	Dejeneratif, kronik	Akut
Yırtık Tipi	Kompleks, radial, horizontal	Longitudinal (vertikal)
Lokalizasyon	Santral (White-White zone)	Periferik (Red-Red zone)
İyileşme Potansiyeli	Yok (avasküler)	İyi (vasküler)
Amaç	Semptomatik parçayı çıkarmak	Menisküsü korumak

Klinik Vaka Örneği

Soru: 22 yaşında erkek hasta, futbol maçı sırasında sağ dizinin döndüğünü hissediyor. Dizinde şişlik ile acil servise başvuruyor. Muayenede hemartroz saptanan hastada Lachman testi (+), anterior drawer testi (+), pivot shift testi (+). Posterior drawer ve McMurray testi (-). Hastada hangi anatomik yapının yaralandığını düşünüyorsunuz?

• A. Medial menisküs
• B. Lateral menisküs
• C. Anterior cruciate ligament (Ön Çapraz Bağ)
• D. Posterior cruciate ligament
• E. Medial collateral ligament

Cevap: C - Ön Çapraz Bağ (ACL)

Açıklama:

• Hastanın öyküsünde nonkontakt diz dönmesi ve hemartroz ACL yaralanmasını düşündürür
• Lachman testi (+), anterior drawer testi (+) ve özellikle pivot shift testi (+) ACL yırtığı için spesifiktir
• Posterior drawer testi negatif olduğu için PCL yaralanması dışlanır
• McMurray testi negatif olduğu için izole menisküs yaralanması olasılığı düşüktür
• MCL yaralanmasında valgus stres testi pozitif olur

Kaynak: 20.02.2025- Knee Joint Ligament and Meniscus Injuries- Doç. Dr. E. Anıl ÖZBEK