Boyun Ağrısı

```html

Boyun ağrısı (neck pain), bel ağrısından sonra kas-iskelet sisteminin en sık karşılaşılan ikinci problemidir ve giderek artan bir halk sağlığı sorunu haline gelmiştir. Özellikle günümüzde cep telefonu ve bilgisayar kullanımının yaygınlaşmasıyla postur bozuklukları nedeniyle insidansı artmaktadır. Bu derlemede boyun ağrısının anatomisi, epidemiyolojisi, risk faktörleri, klinik tanıları, ayırıcı tanısı, muayene bulguları ve tedavi yaklaşımları detaylı olarak ele alınacaktır.

Servikal Omurganın Anatomisi

Boyun (cervical) bölgesi omurganın en hareketli segmentidir ve 3-3,5 kg ağırlığında olan başı taşır. Servikalde 7 adet vertebra (omur) ve 8 adet servikal sinir bulunur. Servikal omurga karotis arteri, vertebral arteri, omurilik (spinal kord) ve spinal sinirleri korur.

Omurga Postürü ve Eğrilikleri

Normal omurga duruşunda dengeli bir dizilim mevcuttur:

• Servikal bölge: Lordoz (öne doğru eğrilik)
• Torakal bölge: Kifoz (arkaya doğru eğrilik)
• Lomber bölge: Lordoz
• Sakral bölge: Kifoz

Bu denge sisteminde bir bölgedeki bozukluk diğer bölgeleri telafi mekanizmasıyla etkiler. Örneğin, hamilelikte lomber lordoz arttığında torakal kifoz da buna uyumlu olarak artar. Benzer şekilde, boynu ağrıyan bir hastanın beli de ağrıyabilir ve beli ağrıyan birinin boynu da ağrıyabilir.

Vertebral Hareketlilik

Boynun her segmenti aynı mobiliteye sahip değildir:

• Occiput-C1 (Atlas) arası: Fleksiyon-ekstansiyon hareketlerinin yapıldığı bölge
• C1-C2 (Atlas-Axis) arası: Rotasyon hareketinin belirgin olduğu bölge
• C4-C6 arası: En mobil bölge olup en sık problem yaşanan alan

Servikal Sinirler

Birinci servikal sinir (C1), C1 vertebrasının superioru ve artiküler fasetin posteriorundan çıkar. Diğer servikal sinirler benzer şekilde çıkıp alttaki vertebraya göre isimlendirilirler. Örneğin, C7 siniri C6-C7 vertebraları arasından çıkar.

Hareket Planları

Boyun üç planda altı farklı hareket yapabilir:

• Sagittal planda: Fleksiyon (öne eğilme) - Ekstansiyon (geriye eğilme)
• Frontal (coronal) planda: Lateral fleksiyonlar (sağa-sola eğilme)
• Transvers planda: Rotasyonlar (sağa-sola dönme)

Ağrıya Duyarlı Yapılar

Boyunda ağrı yapan spesifik yapılar şunlardır:

• Servikal sinirler ve sinir kökleri
• Diskin dış annüler lifleri
• Kaslar
• Ligamanlar (ligamentum flavum ve interspinöz ligaman hariç)
• Faset eklemler
• Duranın ön yüzeyi
• Vertebral yapılar (korpus hariç)

Klinik İpucu: Fizik tedavi ve rehabilitasyon pratiğinde boyun ağrısı olan bir hastada ağrının hangi anatomik yapıdan kaynaklandığını belirlemek tedavi planlaması açısından kritik önem taşır.

Nörolojik Muayene

Boyun ağrısı olan hastada yapılması gereken nörolojik muayene unsurları:

Muayene Bileşenleri

1. Duyu muayenesi: Hem yüzeyel hem de derin duyu değerlendirilir
2. Motor muayene: Kas kuvveti değerlendirilir
3. Derin tendon refleksleri (DTR): Refleks yanıtları kontrol edilir
4. Tonus muayenesi: Kasın istirahat halindeki direngenliği değerlendirilir

Tonus Değerlendirmesi

Tonus, kasın istirahat halindeki direngenlik durumudur ve motor kuvvetten farklıdır:

• Hipertonisite/Spastisite: Bir kas grubunda aşırı direnç (agonist veya antagonistte)
• Rijidite: Hem agonist hem antagonist kasta direnç artışı
• Hipotonisite: Tonus azlığı, gevşeklik
• Flask (Atonik): Tonus tamamen kaybolmuş

Not: Tonus muayenesi için kası elle palpe ederek ve pasif hızlı eklem hareketi yaparak değerlendirme yapılır. Hareket sırasında karşılaşılan dirence ve hangi kas grubunda zorlanıldığına bakılır.

Dermatomlar

Sinir köklerinin duyu innervasyonu yaptığı cilt alanlarına dermatom denir. Boyun muayenesinde dermatom muayenesi, sinir kökü tutulumunu değerlendirmek için kritik öneme sahiptir. Dermatomlar boylu boyunca değil, belirli anatomik noktalara dokunarak değerlendirilir.

Dikkat: Tam bir nörolojik muayene için duyu, motor, refleks, patolojik refleks, tonus ve denge mutlaka değerlendirilmelidir.

Epidemiyoloji ve Prevalans

Boyun ağrısı dünya genelinde önemli bir sağlık problemidir:

• Bel ağrısından sonra en sık görülen ikinci kas-iskelet sistemi problemidir
• Dünyada özürlülüğe neden olan 4. en sık nedendir
• Omurganın en mobil kısmı olması nedeniyle yaralanmalara karşı kırılgandır
• Boyun ağrısının %90'ı mekanik kökenlidir
• Gençlerde boyun ağrısı görülme sıklığı bel ağrısından daha fazla olabilir

Prevalans Özellikleri

• Çoğunlukla akut başlangıçlıdır ve kendini sınırlar (self-limiting)
• Seyir epizodik ve uzun dönemlidir
• %40 oranında rekürrens (tekrarlama) görülür
• Yaşam boyu prevalans %70
• Yetişkin nüfusun %20'si kronik boyun ağrısı yaşar
• Hastaların %36'sında omuz kuşağı ve sırt ağrısı eşlik eder

Risk Faktörleri

Boyun ağrısı gelişimi için birçok risk faktörü tanımlanmıştır:

Risk Faktörü Kategorisi	Spesifik Faktörler
Demografik	Kadın cinsiyet, 30 yaş üstü (boyun), düşük sosyoekonomik düzey
Mesleki	Elle çalışma, ağır iş yükü, düşük eğitim seviyesi, diş hekimliği (çalışma pozisyonu ve kullanılan ekipman nedeniyle), uzun süreli bilgisayar kullanımı
Yaşam Tarzı	Sigara içimi, obezite, psikososyal stres varlığı
Psikososyal	Depresyon (fleksiyon postürü nedeniyle), boşanma, hastalık veya özürlülük nedeniyle çalışamama
Medikal Öykü	Önceki bel ve/veya boyun ağrısı öyküsü, çok sayıda çocuk, kötü genel sağlık durumu
Postur	Kötü postur alışkanlıkları, "tech neck" (cep telefonu kullanımı)

Klinik İpucu: Boyunda dejeneratif değişiklikler 30 yaşından, belde ise 40 yaşından sonra başlar. Depresyonu olan hastalarda fleksiyon postürü nedeniyle boyun ağrısı daha sık görülür.

Boyun Ağrısının Sınıflandırması

Boyun ağrısı etiyolojiye göre çeşitli kategorilere ayrılır:

• Mekanik nedenler (en sık, %90)
• Romatolojik hastalıklarla ilişkili: Romatoid artrit (RA), Ankilozan spondilit (AS)
• Enfeksiyöz nedenler: Osteomyelit, diskitis
• Malignite: Primer veya metastatik tümörler
• Travmatik: Whiplash yaralanması, kırıklar
• Vasküler nedenler: Vertebral arter diseksiyonu
• Metabolik kemik hastalıklarıyla ilişkili: Osteoporoz (OP), Paget hastalığı
• Nöromüsküler hastalıklarla ilişkili: Multipl skleroz (MS), Amiyotrofik lateral skleroz (ALS)
• Kas-iskelet dışı nedenler: Farenjit, larenjit, trakeitis, lenfadenit, aort anevrizması, kardiyak anjina, miyokard infarktüsü (MI), perikardit

Klinik Bulgular

Boyun ağrısı olan hastalar çeşitli semptomlarla başvurabilir:

Ana Semptomlar

• Ağrı: Lokalize veya yayılan ağrı
• Tutukluk: Boyun hareketlerinde kısıtlılık ("boyun tutulması")
• Parestezi: El ve kollarda karıncalanma, uyuşma
• Kuvvetsizlik: Motor güç kaybı
• Eklem bulguları: Eklemlerden ses gelmesi, krepitasyon
• Vasküler bulgular: Baş dönmesi, vertigo
• Baş ağrısı ve oksipital nevralji: Enseden başlayan baş ağrısı
• Psödo anjina pektoris: C7 kök basısına bağlı göğüs ağrısı (miyokard infarktüsünü taklit edebilir)
• Göz ve kulak semptomları: Göz ağrısı, görme değişiklikleri, kulak problemleri
• Boğaz semptomları: Yutma güçlüğü (disfaji)

Dikkat: Oksipital baş ağrısı boyun patolojilerinin yanı sıra tansiyon yüksekliğinde de görülebilir. C7 kök basısı psödo anjina pektoris yaparak hastayı acil servise yönlendirebilir. Bu durumda kardiyak patolojilerin ekarte edilmesi gerekir.

Eklem Seslerinin Değerlendirilmesi

• Çıt sesi (gençlerde): Sinoviyal katlantılardan ve küçük kabarcıkların patlamasından kaynaklanır, genellikle patolojik değildir
• Gıcırtı sesi: Eklem dejenerasyonunu düşündürür, daha ileri değerlendirme gerektirir

En Sık Boyun Ağrısı Nedenleri

Boyun ağrısının en yaygın beş nedeni:

1. Servikal strain/sprain (burkulma/incinme): En sık neden
2. Whiplash yaralanması: Hızlanma-yavaşlama mekanizması
3. Servikal disk hernisi (fıtığı): Disk materyalinin dışarı çıkması
4. Servikal spondiloz (kireçlenme): Dejeneratif değişiklikler
5. Miyofasiyal ağrı sendromu: Kas ve fasya kaynaklı ağrı

Ayırıcı Tanı

Boyun ağrısının ayırıcı tanısında öykü ve muayene bulguları kritik öneme sahiptir:

Özellik	Düşünülmesi Gereken Tanı
Travma ve alışılmamış aktiviteler	Mekanik ağrı
İleri yaş ve önceki malignite öyküsü	Metastatik ağrı
Ağrıya eşlik eden sabah tutukluğu	İnflamatuar hastalıklar (RA, AS vb.)
İstirahatle azalan, hareketle artan ağrı	Dejeneratif hastalık (osteoartrit)

Non-spesifik Boyun Ağrısı

Çoğu zaman boyun ağrısının kesin nedeni veya kökeni bilinmez. Boyun kasları veya ligamentlerinde minör strain ve sprainler olabilir. Non-spesifik mekanik boyun ağrısı genellikle multifaktöriyel kökenlidir ve aşağıdaki faktörlerden bir veya birkaçını içerir:

• Kötü postur
• Anksiyete
• Depresyon
• Boyun gerginliği
• Sportif veya mesleki aktiviteler

Fizik Muayene

Boyun ağrısında klinik muayene, mekanik, inflamatuar, nörojenik, enfeksiyon ilişkili ve malignite ilişkili patolojileri ayırt etmek için yapılır.

Muayene Prensipleri

• Genel muayene yapılmalıdır: Hastanın odaya girişi, çıkışı, yürüyüşü gözlemlenir
• Kas-iskelet sistemi muayenesi nörolojik muayene ile birlikte yapılmalıdır
• Hastanın genel postürü değerlendirilmelidir: Önden, iki yandan ve arkadan bakılır
• Boyun hareketleri tüm yönlerde değerlendirilmelidir: Fleksiyon, ekstansiyon, lateral fleksiyonlar ve rotasyonlar
• Her iki omuz mutlaka muayene edilmelidir: Boyun ağrısı omuza, omuz ağrısı boyuna yayılabilir
• Kök basılarını belirlemek için detaylı muayene yapılmalıdır: Seviye tespiti önemlidir

İnspeksiyon ve Palpasyon

• Spinöz proçesler: Tek tek palpe edilir
• İnterspinöz aralıklar: Hassasiyet kontrol edilir
• Paravertebral kaslar: Aşağıdan yukarıya muayene edilir
• Paravertebral kas spazmı: Boyun hafif ekstansiyona getirilir (fleksiyonda kaslar zaten gerilir)
• Dowager's hump: Özellikle kadınlarda menopoz döneminde görülebilir

Klinik İpucu: Boyun ağrısı ile gelen bir hastanın omurilik basısı nedeniyle yürüyüşü bozuk olabilir. Bu nedenle hastanın muayene odasına girişi ve yürüyüşü dikkatlice gözlemlenmelidir.

Tanı Yöntemleri

Laboratuvar Tetkikleri

Mekanik ağrının değerlendirilmesinde rolü yoktur. Sadece diğer patolojilerin (inflamatuar, enfeksiyon ilişkili, malign, metabolik) ayırıcı tanısında fayda sağlar.

Görüntüleme Yöntemleri

Direkt Radyografi (X-ray)

• İlk basamak görüntüleme yöntemi
• Kemik yapıları ve eklem aralıklarını değerlendirir
• Genellikle ön-arka ve yan servikal grafi istenir
• Gerekli görülürse oblik grafiler de eklenebilir
• Lordoz kaybı, osteofit formasyonu, eklem aralığı daralması gösterir
• Paget hastalığı, osteomyelit, foraminal stenoz görüntülenebilir

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

• Tümör, kemik kırığı şüphesi olan durumlarda tercih edilir
• Mekanik boyun ağrılarında rutin olarak istenmez

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI)

• Disk patolojilerinde spesifik ve sensitiftir
• Cerrahi gerektiren bulgularda yardımcıdır
• Nöral ve yumuşak dokuları, omurilik patolojilerini görüntüler
• Demiyelinizasyon, intra-aksiyel tümörler, omurilik infarktı gibi durumları gösterir
• Mekanik boyun ağrısının değerlendirilmesinde geçerliliği gösterilmemiştir

Not: Eskiden kullanılan miyelografi (kontrast madde ile BOS akışının görüntülenmesi) artık MRI'ın yaygınlaşmasıyla geride kalmıştır.

Kemik Sintigrafisi

• Günümüzde kullanımı azalmıştır
• Metastaz taramasında hala yer bulabilir

Elektrofizyolojik Testler

Elektronöromiyografi (ENMG)

• Kas ve sinirlerin iletim ve aktivitelerini değerlendirir
• Radikülopati ve periferik sinir tutulumunu ayırt eder
• Kök seviyesi tespitinde yardımcıdır

Kırmızı Bayraklar (Red Flags)

Boyun ağrısında ciddi patolojileri düşündüren uyarı işaretleri:

Red Flag	Düşünülmesi Gereken
Konstitüsyonel semptomlar (ateş, kilo kaybı, gece terlemeleri)	Enfeksiyon, malignite
İnflamatuar bulgular (sabah tutukluğu, sedim/CRP yüksekliği)	Romatolojik hastalıklar (RA, AS)
Travma öyküsü	Kırık, instabilite
Çok genç (<20 yaş) veya çok yaşlı (>50 yaş)	Malignite, enfeksiyon
Bası semptomları (üst motor nöron bulguları)	Servikal miyelopati
İdrar/dışkı kaçırma, seksüel disfonksiyon	Ciddi omurilik tutulumu
Down sendromu	Atlanto-aksiyel subluksasyon riski
Uzun süreli steroid kullanımı	Osteoporoz, kırık riski
İlerleyici nörolojik defisit	Cerrahi endikasyon

Dikkat: Red flag bulgusu olan hastalarda mutlaka ileri tetkikler yapılmalı ve altta yatan ciddi patoloji ekarte edilmelidir.

Akut Travmada Radyografi Endikasyonları (Kanada Kriterleri)

Akut boyun ağrısı ve travma öyküsü olan bir hastada aşağıdaki tüm kriterlerin karşılanması durumunda radyografi gereksizdir:

• Minör travma
• Yaş < 65
• Periferik parestezi yok
• Acil serviste oturabiliyor
• Travma sonrası herhangi bir zamanda yürüyebiliyor
• Travma sonrası hemen boyun ağrısı yok
• Orta hatta hassasiyet yok (varsa kırık düşündürür)
• Aktif boyun rotasyonu >45°

Klinik İpucu: Bu kriterler sınavlarda sorulabilir. Bu kriterleri karşılamayan hastalarda mutlaka radyografi çekilmelidir.

Kriterleri Karşılamayan Hastalarda İstenen Grafikler

• Lateral fleksiyon ve ekstansiyon radiografileri
• Ağız açık (odontoid) görüntüler
• Anteroposterior görüntüler
• Sağ ve sol oblik radiografiler

Bu radiografilerde subluksasyon, atlanto-aksiyel instabilite, Paget hastalığı, osteomyelit ve foraminal stenoz (kök basısı) gösterilebilir.

Spesifik Boyun Ağrısı Nedenleri

1. Servikal Strain/Sprain (Burkulma/İncinme)

Strain kaslarda hasarı, sprain ise ligamanlardaki hasarı ifade eder. Bu en basit ve en sık görülen boyun ağrısı nedenidir.

Etiyoloji

• Ani hareketler
• Fiziksel stres
• Kötü postur
• Uygunsuz çalışma ve uyku pozisyonları (uzun süre sabit pozisyonda bilgisayar kullanımı, uzun mesafe sürüş, TV izlerken kanepede uyuma vb.)
• Soğuk ve rüzgarlı ortam
• Yanlış yapılan egzersizler (mekik çekerken boyun kaslarının zorlanması)

Klinik Bulgular

• Semptomlar 24-48 saat içinde gelişir
• Boyun bölgesinde lokalize ağrı
• Boyun hareketlerinde kısıtlılık
• Nörolojik defisit gözlenmez

Tedavi

• Genellikle kendini sınırlar (2-3 gün içinde düzelme)
• Soğuk uygulama (akut dönemde)
• Sıcak uygulama (bazı durumlarda)
• Boyunluk (kısa süreli)
• Ağrı kesici
• Anti-inflamatuar ilaçlar
• Kas gevşeticiler (kas spazmı fazla ise)

2. Whiplash Yaralanması

Whiplash, boyuna enerji transferinin hızlanma-yavaşlama mekanizması ile olması ve boynun ani ekstansiyon ve fleksiyonuna neden olmasıdır.

Mekanizma

• Genellikle arkadan veya yandan çarpmalı trafik kazalarından sonra oluşur
• Başın önce geriye (ekstansiyon), sonra öne (fleksiyon) ani hareketi

Etkilenen Yapılar

• Diskler
• Kaslar
• Ligamanlar

Klinik Bulgular

• Boyun ağrısı
• Trapez kasına yayılım
• Omuz ağrısı
• Sırt ortasında ağrı
• Bazen yüze yayılan ağrı

Görüntüleme

Radyografiler sınırlı diagnostik bilgi sağlayabilir. İleri görüntüleme (MRI) gerekebilir.

3. Servikal Disk Hernisi (Fıtığı)

Servikal disk hernisi, intervertebral diskin dış anulus fibrozusunun yırtılması ve nükleus pulpozusun dışarı çıkması sonucu oluşur.

Epidemiyoloji

• Genellikle 30-50 yaş arasında görülür
• En sık C5-C6 ve C6-C7 seviyelerinde oluşur
• En hareketli bölgede (C4-C6) daha sık

Disk Hernisi Evreleri

1. Bulging (Kabarma): Disk santralden kabarır, henüz anulus yırtılmamıştır
2. Protrüzyon: Anulus yırtılmıştır ama ligamentum boyunca
3. Ekstrüzyon: Disk materyali ligament dışına çıkmıştır
4. Sekestrasyon: Disk parçası kopmuş ve migre olmuştur

Disk Hernisi Lokalizasyonları

• Santral herni: Omuriliğe (spinal kord) baskı yapar → Miyelopati
• Lateral/Posterolateral herni: Sinir köklerine baskı yapar → Radikülopati

Klinik İpucu: Sadece boyun ağrısı varsa küçük bir bulging veya santral baskı düşünülür. Kola doğru dermatom boyunca ağrı yayılımı varsa lateral disk hernisi ve kök irritasyonu düşünülmelidir.

Servikal Diskojenik Ağrı

Disk dejenerasyonundan kaynaklanan ağrıdır:

• Tipik olarak boyun hareketi ile ağrı ve/veya tutukluk
• Baş ağrısı ile ilişkili olabilir
• Tek veya iki taraflı omuz ağrısı
• Radiküler olmayan kol ağrısı
• Ön göğüs duvarı ağrısı
• Uzun süre aynı pozisyonda kalma, öksürme ve kaldırma ile ağrı artar
• Supin pozisyonda yatmak ağrıyı rahatlatabilir

Fizik Muayene Testleri

Spurling Testi (Provokatif Test):

• Hastanın boynu ağrıyan tarafa doğru bükülür, döndürülür ve üstten baskı uygulanır
• Bu manevra disk mesafesini azaltır ve kökü daha fazla irrite eder
• Test pozitif ise dermatom boyunca ağrı yayılımı olur
• Kök basısını gösteren provokatif bir testtir
• Bel ağrılarındaki düz bacak kaldırma testinin servikal karşılığıdır

Traksiyon-Distraksiyon Testi:

• Hastanın başı yukarıya doğru çekilir
• Ağrıyan tarafta rahatlama olursa kök basısı düşünülür
• Bu test tedavide de kullanılır (servikal traksiyon)

Servikal Radikülopati - Kök Seviyelerine Göre Bulgular

Kök Seviyesi	Motor Bulgu (Kuvvetsizlik)	Duyu Defisiti Alanı	Refleks Değişikliği
C5	Deltoid ve biseps kasında kuvvetsizlik	Omuz laterali	Biseps refleksi azalmış
C6	Biseps ve el bileği ekstansörlerde kuvvetsizlik	Başparmak ve işaret parmağı	Biseps ve brakioradialis refleksi azalmış
C7	Dirsek ekstansiyonunda (triseps) kuvvetsizlik	Orta parmak	Triseps refleksi azalmış
C8	Parmak fleksörlerinde kuvvetsizlik	Yüzük ve küçük parmak	-
T1	Parmak abduktorlerinde (interossei) kuvvetsizlik	Kol mediali	-

Dikkat: Bu tablo sınavlarda sıklıkla sorulur ve dermatom seviyeleri bilinmelidir!

MRI Bulguları

MRI yumuşak dokuları, disk patolojilerini ve omurilik kompresyonunu gösterir:

• Bulging: Kabarıklaşma (Evre 1)
• Disk hernisi: Lateral veya santral yerleşimli
• Omurilik kompresyonu: Omurilikte beyazlaşma (sinyal değişikliği)
• Miyelomalazi: Omurilik içinde malazik alan (omuriliğin hasarlanması), T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintens sinyal

Dikkat: Miyelomalazi varlığında 1. motor nöron bulguları (hipertonisite, spastisite, hiperrefleksi, patolojik refleksler) ortaya çıkar ve bu durum kötü prognoz göstergesidir.

4. Servikal Osteoartrit (Servikal Spondiloz)

Servikal spondiloz, servikal omurganın ilerleyici dejeneratif değişikliklerini ifade eder. Halk arasında "kireçlenme" olarak bilinir.

Epidemiyoloji

• 50 yaş üzerinde sık görülür
• Yaşlanma, travma, iş aktiviteleri ve genetik faktörler rol oynar
• Alt servikal bölgede (C5-C6, C6-C7) daha yaygındır

Terminoloji

• Servikal spondiloz: Disk aralıklarının dejenerasyonu
• Servikal spondiloartroz: Faset eklemlerin de katıldığı dejeneratif değişiklik

Patolojik Değişiklikler

• Vertebralar arasında disk aralığı azalır
• Vertebralarda skleroz
• End-plate'lerde irregülarite
• Osteofit (kemik mahmuzları) oluşumu
• Faset eklemlerde yük artar ve dejenerasyon gelişir
• Longitudinal ligaman ve ligamentum flavumda dejeneratif değişiklikler

Komplikasyonlar

• Radikülopati: Köke baskı yapması
• Miyelopati: Omuriliğe baskı yapması

Klinik Bulgular

• Boyun hareketi ile ağrı ve/veya tutukluk
• Omuza, skapulaya veya üst ekstremiteye yayılan somatik ağrı
• Başa yayılan ağrı
• Muayenede boyun hareket açıklığında azalma
• Boyun kas spazmı
• Nörolojik defisit yok (radikülopati veya miyelopati yoksa)

Tanı

• Klinik olarak konulur
• Direkt radyografi ile osteoartritik değişiklikler gösterilir
• Ancak görüntüleme bulgularının ciddiyeti ile semptomların şiddeti arasında zayıf korelasyon vardır

Klinik İpucu: Radyografide ciddi dejeneratif değişiklikler olan birçok hasta asemptomatik olabilir. Tersine, minimal radyolojik bulgulara rağmen şiddetli semptomlar olabilir.

5. Servikal Radikülopati ve Miyelopati Ayrımı

Özellik	Radikülopati	Miyelopati
Etkilenen Yapı	Sinir kökü	Omurilik (spinal kord)
En Sık Neden	Disk hernisi, foraminal stenoz	Spondiloz, spinal kanal darlığı
Ağrı Yayılımı	Dermatom boyunca kola yayılan ağrı	Boyun ağrısı, bazen diffüz
Parestezi	Dermatom alanında karıncalanma, uyuşma	Ellerde uyuşma, bilateral olabilir
Motor Bulgular	Miyotom alanında kuvvetsizlik	Alt ekstremitelerde kuvvetsizlik, yürüme bozukluğu
Duyu Bulguları	Dermatom paterninde duyu azalması	Tüm vücutta duyu bozuklukları olabilir
Refleksler	Etkilenen seviyede azalmış (hiporefleksi)	Hiperrefleksi, klonus
Tonus	Normal veya azalmış	Artmış (spastisite)
Patolojik Refleksler	Yok	Hoffmann bulgusu, Babinski bulgusu pozitif
Yürüme	Normal (ağrı nedeniyle antalijk olabilir)	Spastik yürüyüş, ataksi, koordinasyon bozukluğu
Sfinkter Fonksiyonu	Normal	Mesane/bağırsak disfonksiyonu olabilir
Lhermitte Belirtisi	Yok	Olabilir (boyun fleksiyonunda sırta elektrik çarpması hissi)

Dikkat: Miyelopati üst motor nöron tutulumu olup ciddi bir durumdur ve cerrahi değerlendirme gerektirebilir. Radikülopati ise alt motor nöron tutulumudur ve genellikle konservatif tedaviye yanıt verir.

Servikal Radikülopati

Bir veya daha fazla servikal spinal sinir kökünün disfonksiyonundan kaynaklanan semptom konstelasyonudur.

• Çoğu vakada servikal foraminal stenoz ve servikal disk hernisi gibi omurgadaki dejeneratif değişikliklerden kaynaklanır
• Daha nadir nedenler: Herpes zoster, diyabetik poliradikülropati
• Üst ekstremitede ağrı, parestezi ve/veya kuvvetsizlik ile prezente olur
• Fizik muayenede dermatom paterninde hafif dokunma duyusunda azalma, miyotom dağılımında kas kuvvetsizliği ve/veya refleks azalması görülebilir

Servikal Miyelopati

Omurilik disfonksiyonunu ifade eder, en sık spondiloz ve spinal kanal daralmasından kaynaklanan yaralanmaya bağlıdır.

• Patofizyoloji: Direkt omurilik kompresyonu veya omuriliğe giden arterlerin veya venöz yapıların kompresyonuna bağlı iskemi
• Omurilik inflamasyonu ve ödemi ile ilişkilidir
• Nörolojik fonksiyonun yavaş ve ilerleyici kötüleşmesine yol açar
• Alt ekstremite kuvvetsizliği, yürüme bozuklukları, koordinasyon güçlükleri ve mesane/bağırsak disfonksiyonu ile prezente olabilir
• Fizik muayenede kollarda ve/veya bacaklarda üst motor nöron bulguları: klonus, hiperrefleksi, Hoffmann bulgusu, Babinski bulgusu
• Lhermitte bulgusu olabilir (boyun fleksiyonunda sırt boyunca elektrik çarpması hissi)
• Tanı klinik olarak şüphelenilir ve MRI ile doğrulanır

6. Miyofasiyal Ağrı Sendromu

Kas veya fasya kaynaklı lokal bir ağrı sendromudur.

Epidemiyoloji

• Kadınlarda biraz daha sık
• En sık etkilenen bölgeler: Skapula üstü, skapula mediyal kenarı, boyun kasları

Etiyoloji

• Postüral dengesizlik ve ağırlık merkezindeki değişikliklere bağlı kas-iskelet sistemi yapılarında hasar
• Yanlış mekanik yüklenme
• Tekrarlayan travmalar
• Kronik kas gerginliği

Klinik Bulgular

• Tetik nokta (trigger point): Hassas, palpasyonla ağrılı bölge
• Yayılan ağrı (referred pain): Tetik noktaya basıldığında ağrı başka bölgelere yayılır
• Yayılma alanı dermatom dağılımı gibi değildir, daha diffüzdür
• Göze yayılım olabilir
• Migren ile ilişkili olabilir

Ayırıcı Tanı

Disk hernisi ile ayırıcı tanı önemlidir:

• Disk hernisinde ağrı yayılımı dermatom dağılımındadır
• Miyofasiyal ağrıda yayılma dermatom paterninde değildir
• Her ikisi bir arada da bulunabilir (kireçlenmesi olan birinin miyofasiyal ağrısı da olabilir)

Klinik İpucu: Miyofasiyal ağrı sendromu sadece boyun bölgesinde değil, bel ve gluteal bölgelerde de görülebilir.

Tedavi

Boyun ağrısı tedavisinde temel amaç, ağrıyı azaltmak veya ortadan kaldırmak ve ağrının neden olabileceği hareket kısıtlılığını önleyerek fonksiyon kaybını engellemektir.

Tedavi Yaklaşımı

Eğer boyun ağrısının nedeni inflamatuar, enfeksiyöz veya tümöral gibi bilinen bir durum ise, tedavinin ana amacı altta yatan patolojiye yönelik spesifik tedavi olacaktır. Mekanik ağrıda amaç, ağrıyı azaltmak veya ortadan kaldırmak ve fonksiyon kaybını önlemektir.

Farmakolojik Tedavi

İlaç Grubu	Örnekler	Endikasyon
Basit analjezikler	Parasetamol	Hafif-orta şiddette ağrı
NSAİİ (Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar)	İbuprofen, naproksen, diklofenak	Ağrı ve inflamasyon
Kas gevşeticiler (Miyorelaksan)	Tizanidin, tolperizon, metakarbamol	Kas spazmı

Non-farmakolojik Tedaviler

Hasta Eğitimi

En önemli tedavi bileşenidir:

• Uygun yastık seçimi: Boyun boşluğunu dolduracak, omuzu ezmeyecek şekilde
• Doğru postur: Başın önde olmaması, omurga düzgün dizilimi
• Doğru çalışma ortamı: Sandalye ve masa ayarları
• Ergonomi: Bilgisayar ekranı göz hizasında, klavye uygun mesafede
• "Tech neck" önleme: Cep telefonu kullanımında başı dik tutma

Fizik Tedavi Modaliteleri

• Yüzeyel ısıtıcılar: Sıcak paket, infrared
• Derin ısı: Ultrason, kısa dalga diatermi
• Analjezik etkili düşük frekanslı akımlar: TENS
• Servikal traksiyon: Boynu hafifçe çekme, disk basısını azaltma
• Masaj: Yumuşak doku mobilizasyonu
• Soğuk uygulama: Akut dönemde, ödem ve ağrı azaltma
• Mobilizasyon: Manuel terapi teknikleri

Egzersiz Tedavisi

Egzersiz boyun ağrısı tedavisinin temel taşıdır:

• Postur egzersizleri: Skapular stabilizasyon, torakal ekstansiyon
• Hareket açıklığı (ROM) egzersizleri: Normal hareket açıklığını sağlamak için
• Kuvvetlendirme egzersizleri: Derin boyun fleksörleri, skapular stabilizatörler, paravertebral kaslar
• Germe egzersizleri: Kısalmış kasların esnetilmesi

Klinik İpucu: Egzersiz programı hastaya özel olmalı ve fizyoterapist gözetiminde başlanmalıdır. Ağrıyı artıran egzersizler kesilmeli, progresyon kademeli yapılmalıdır.

Ortezler (Boyunluk)

• Sadece akut dönemde ve kısa süreli kullanılmalıdır
• Uzun süreli kullanım kas atrofisine ve bağımlılığa yol açar
• Hareketi genellikle feedback (geri bildirim) şeklinde düzeltmeye çal```html işır
• Boyun boşluğunu dolduracak, omuzu ezmeyecek şekilde olmalıdır

Lokal Enjeksiyonlar

• Tetik nokta enjeksiyonları: Miyofasiyal ağrı sendromunda
• Faset eklem enjeksiyonları: Faset artropatisinde
• Epidural steroid enjeksiyonları: Radikülopatide

Cerrahi Tedavi Endikasyonları

Servikal disk hernisine bağlı önemli sinir kökü veya omurilik kompresyonu olan hastalarda cerrahi tedavi endikasyonları:

Endikasyon	Açıklama
İlerleyici nörolojik defisit	Motor güç kaybının artması, duyusal defisitin ilerlemesi
Miyelopati bulguları	Üst motor nöron bulguları, yürüme bozukluğu, sfinkter disfonksiyonu
Konservatif tedaviye yanıtsızlık	6 ay konservatif tedaviye rağmen yakınmaların giderek artması
Ciddi kompresyon	MRI'da belirgin omurilik veya kök kompresyonu

Dikkat: Boyun ameliyatları zor ve riskli ameliyatlardır. Bu nedenle 6 ay geçmesine rağmen yakınmaları giderek artan hastalarda bile mümkün olduğunca konservatif takip edilmeye çalışılır. Ancak miyelopati gelişmişse cerrahi geciktirilmemelidir.

Tedavi Algoritması

1. Akut Faz (0-2 hafta):
   • İstirahat (uzun süreli değil)
   • Soğuk uygulama
   • Analjezik/NSAİİ
   • Kısa süreli boyunluk (gerekirse)
   • Hasta eğitimi
2. Subakut Faz (2-6 hafta):
   • Fizik tedavi modaliteleri
   • Sıcak uygulama
   • Hafif ROM egzersizleri
   • Postür düzeltme
   • İlaç tedavisine devam
3. Kronik Faz (>6 hafta):
   • Kuvvetlendirme egzersizleri
   • Aerobik egzersiz
   • Ergonomi düzenlemeleri
   • Gerekirse lokal enjeksiyonlar
   • Cerrahi değerlendirme (endikasyon varsa)

Özel Durumlar ve İpuçları

Kontraktür

Kontraktür eklem hareketinin kısıtlanmasıdır ve çeşitli nedenlere bağlı olabilir:

• Sinoviyal sıvı değişiklikleri
• Artrit
• Ligaman kısalması
• Spastisite (nörolojik)
• Yanık

Kontraktür hem nörolojik hem de mekanik nedenlere bağlı olabilir. Flask (atonik) bir nedene veya flask olmayan bir nedene (spastisite gibi) bağlı gelişebilir.

"Tech Neck" ve "Text Claw"

Modern dönemin yeni kas-iskelet sistemi problemleri:

• Tech Neck: Uzun süreli cep telefonu ve tablet kullanımına bağlı boyun ağrısı, başın öne eğik pozisyonda tutulması
• Text Claw: Aşırı mesajlaşmaya bağlı parmak ağrıları ve fleksiyon kontraktürleri

Gelecek Tahmin: Hologram teknolojisi çıkmazsa, bizi ileride başın önde, torakal kifozun arttığı ve parmakların fleksiyonda olduğu bir görüntü bekliyor!

Hamilelik ve Boyun Ağrısı

Hamilelik omurga postürünü etkiler:

• Lomber lordoz artar (karındaki ağırlık nedeniyle)
• Kompansatuar olarak torakal kifoz artar
• Bu da boyun postürünü etkiler
• Omurga dengesinin en fizyolojik bozulma örneğidir

Boyun-Bel İlişkisi

Önemli Klinik Kural: Boynu ağrıyan bir kişinin beli de ağrıyabilir, beli ağrıyan birinin boynu da ağrıyabilir. Bu nedenle boyun ağrısı ile gelen hastada mutlaka tüm omurga muayene edilmelidir.

Kireçlenme ve Hasta Korkuları

Boyunda kireçlenme (spondiloz) hastaların çok korktuğu bir durumdur:

• Hastaların korktuğu kadar tehlikeli olmayabilir
• Ancak servikal osteoartritin ilk erken bulgusu olabilir
• Çoğu kişide 50 yaş sonrası fizyolojik bir süreç
• Semptomatik olmayabilir
• Hasta eğitimi önemlidir

Prognostik Faktörler

İyi Prognoz Göstergeleri

• Akut başlangıç
• Travma ilişkili değil
• Radiküler semptom yok
• Psikososyal faktörler yok
• Erken mobilizasyon ve egzersize başlama

Kötü Prognoz Göstergeleri

• Kronik ağrı (>3 ay)
• Önceki boyun ağrısı atakları
• Eşlik eden omuz ağrısı
• Depresyon, anksiyete
• İş tatminsizliği
• Miyelopati bulguları
• MRI'da miyelomalazi

Önleme Stratejileri

Primer Önleme (Hastalık Gelişmeden)

• Ergonomik düzenlemeler: İş istasyonu optimizasyonu
• Düzenli egzersiz: Boyun ve sırt kaslarını güçlendirme
• Postur farkındalığı: Cep telefonu kullanımında dik duruş
• Stres yönetimi: Kas gerginliğini azaltma
• Uygun yastık kullanımı: Servikal lordozu koruma

Sekonder Önleme (Tekrarları Önleme)

• Düzenli ev egzersiz programı
• Periyodik fizik tedavi seansları
• Kilo kontrolü
• Sigarayı bırakma
• Risk faktörlerinin modifikasyonu

Sonuç

Boyun ağrısı, pratisyen hekimlerin sıklıkla karşılaştığı ve tanı-tedavisini bilmek zorunda oldukları önemli bir kas-iskelet sistemi problemidir. Çoğu vaka mekanik kökenlidir ve konservatif tedaviye iyi yanıt verir. Ancak red flag bulgularının varlığında ciddi patolojiler ekarte edilmelidir.

Detaylı öykü, sistematik fizik muayene ve uygun görüntüleme yöntemleri ile çoğu hastada doğru tanıya ulaşılabilir. Tedavide hasta eğitimi, postür düzeltme, egzersiz ve gerektiğinde farmakolojik destek temel yaklaşımdır. Modern yaşam tarzı ve teknoloji kullanımı boyun ağrısı insidansını artırmaktadır; bu nedenle toplum eğitimi ve ergonomik önlemler giderek daha önemli hale gelmektedir.

Kaynak: Boyun Ağrısı (Neck Pain) - Prof. Dr. Birkan Sonel Tur, 04.02.2024 tarihli ders notu

```