Osteoporoz: Tanı ve Tedavi

```html

Osteoporoz, kemik mineral yoğunluğunda azalma ve kemik mikro mimarisinin bozulması ile karakterize edilen, kırılganlık ve kırık riskinin arttığı sistemik bir iskelet hastalığıdır. Yaşlı bireylerde en sık görülen kemik hastalığı ve kırık nedenidir. Erken tanı ve uygun tedavi ile kırık riskinin azaltılması, hastanın yaşam kalitesinin korunması açısından kritik öneme sahiptir.

İskelet Sistemi: Yapı ve Fonksiyonlar

İnsan vücudu 206-213 kemikten oluşan iskelet sistemine sahiptir. İskelet toplam 10 kg ağırlığında olup, vücut ağırlığının yaklaşık %15'ini oluşturur. Kemik dokusu mineral içerik (%50-70), organik matriks (%20-40), su (%5-10) ve yağ (%3) içerir.

İskelet Sisteminin Temel Fonksiyonları

• Vücuda yapısal destek sağlama
• Hareket ve lokomosyona izin verme
• Hayati iç organları koruma
• Mineral homeostazı ve asit-baz dengesinin sürdürülmesi
• Kemik iliği boşluklarında hematopoez ortamı sağlama

İskelet Sisteminin Anatomik Bölümleri

• Aksiyel İskelet (Axial Skeleton): Omurga ve proksimal femuru kapsar; trabeküler (süngerimsi) kemikten zengindir ve kemik döngüsü hızlıdır.
• Appendiküler İskelet (Appendicular Skeleton): Kol ve bacakların uzun kemiklerini içerir; kortikal kemikten zengindir ve kemik döngüsü düşüktür.

Klinik İpucu: Aksiyel iskeleti tutan hastalıklarda özellikle omurga ve femur etkilenir; bu bölgelerde kırık riski daha yüksektir.

Kemik Yapısı ve Hücresel Elemanlar

Kemik Dokusunun Anatomik Katmanları

• Kortikal (Kompakt) Kemik: Kemiğin dış katmanı; yoğun, sert ve dayanıklıdır. İçerisinde arter, ven ve sinirleri taşıyan Havers kanalları bulunur.
• Trabeküler (Süngerimsi) Kemik: Kortikal kemiğin altında yer alır; bal peteği benzeri bir trabekül ağı oluşturur. Metabolik olarak daha aktiftir ve kemik yapım-yıkım döngüsü esas olarak bu tabakada gerçekleşir.
• Kemik İliği: En içte yer alır; hematopoezden sorumludur ve kan hücrelerinin üretimini sağlar.

Kemik Matriksinin Bileşimi

Kemik dokusu, özelleşmiş kemik hücreleri ile mineralize olan ve olmayan konnektif doku matriksinden oluşur:

• Organik Matriks (%80): Tip 1 kolajen, keratan sülfat, kondroitin sülfat
• İnorganik Mineraller (%20): Kalsiyum, fosfor, magnezyum

Klinik İpucu: Kemik sağlığını desteklemek için kullanılacak takviyelerin Tip 1 kolajenden zengin olması önemlidir. Tip 2 kolajen ise eklem kıkırdağında bulunur ve eklem desteklerinde tercih edilir.

Kemik Hücreleri

Hücre Tipi	Köken	Temel Fonksiyon
Osteoklast	Monosit-makrofaj hücre hattı	Kemik yıkımı (rezorpsiyon)
Osteoblast	Mezenkimal hücre	Kemik matriksi sentezi (Tip 1 kolajen, osteokalsin, osteonektin)
Osteosit	Apoptoza uğramayan osteoblast	Mekanosensör; kemik remodelasyonunu yönetme

Osteoklastlar kemik yıkımından sorumlu ana hücre grubudur. Osteoblastlar kemik matriksinin proteinlerini sentezler ve yeni kemik oluşumunu sağlar. Osteositler ise matriks sentezleyemez ancak kemiğe binen yükleri algılayarak hangi bölgede yapım ve hangi bölgede yıkım olacağını düzenler; kemik remodelasyonunun adeta "beyni" gibi çalışırlar.

Kemik Yapım-Yıkım Döngüsü (Remodelling)

Kemik yapım-yıkım döngüsü (remodelling), yaşam boyu devam eden fizyolojik bir süreçtir. Kemik, sanıldığı gibi pasif bir yapı değil; son derece aktif ve dinamik bir organdır. Bu döngüde osteoklastlar kemiği yıkarken (rezorpsiyon), osteoblastlar yeni kemik matriksini sentezler (formasyon).

Kemik Yapım-Yıkım Döngüsünün Nedenleri

• Kalsiyum ve mineral dengesinin sağlanması
• Eski kemik dokusunun uzaklaştırılması ve yeni kemik dokusunun yapılması
• Stres altındaki bölgelere adaptasyon
• Mikro hasarların onarılması (kemik gücünün korunması)

Kemik Yapım-Yıkım Döngüsünün Fazları

Faz	Açıklama
Aktivasyon (Activation)	Osteoklastik aktivitenin başlatılması; osteositler hangi bölgede yıkım olacağına karar verir. RANK-RANKL etkileşimi ile aktif osteoklastlar oluşur.
Rezorpsiyon (Resorption)	Osteoklastlar kemik yüzeyine tutunur, kavitasyon oluşturur ve mineralize matriksi yıkar.
Reversal (Reversal)	Yıkımın durduğu ve ortamın kemik yapımına hazırlandığı kısa geçiş dönemi.
Formasyon (Formation)	Osteoblastlar Tip 1 kolajen ve organik matriksi sentezler; ardından mineralizasyon gerçekleşir.
Dinlenme (Quiescence)	Kemik yüzeyi bir sonraki döngüye kadar inaktif halde kalır.

Klinik İpucu: Antirezorptif ilaçlar (örneğin bisfosfonatlar, denosumab) RANK-RANKL etkileşimini hedef alarak kemik yıkımını baskılar. Anabolik ilaçlar ise osteoblastları uyararak kemik yapımını artırır.

Coupling (Eşleşme)

Coupling, kemik yıkımı ile kemik yapımının hem zamansal hem de mekânsal olarak birbiriyle uyum içinde ilerlemesidir. Normal koşullarda osteoklastların oluşturduğu rezorpsiyon alanları, hemen ardından osteoblastlar tarafından aynı miktarda yeni kemik ile doldurulur; böylece iskelet kütlesi yaşam boyu korunur. Bu denge bozulduğunda, yani kemik yıkımı yapımdan fazla olduğunda, kavitasyonlar kalıcı hale gelir ve kemik kütlesi azalmaya başlar. Bu durum osteoporozun temel patofizyolojik mekanizmasını oluşturur.

Kemik Yapım-Yıkım Döngüsünü Düzenleyen Sistemik ve Lokal Faktörler

Etki	Osteoklastik Aktiviteyi Artıran Faktörler	Osteoklastik Aktiviteyi İnhibe Eden Faktörler
Kemik Yıkımı	PTH, Tiroksin, D vitamini	Östrojen, Testosteron, Kalsitonin, Bisfosfonatlar

Etki	Osteoblastik Aktiviteyi Artıran Faktörler	Osteoblastik Aktiviteyi İnhibe Eden Faktörler
Kemik Yapımı	Büyüme hormonu (GH), PTH, Östrojen, Testosteron, Sitokinler, Prostaglandinler, D vitamini	Kortikosteroidler, Sigara, Alkol

Dikkat: Postmenopozal kadınlarda östrojen azaldığında osteoklastlar üzerindeki baskı kalkar ve kemik yıkımı artar; bu durum osteoporoz riskini önemli ölçüde artırır. 3 aydan uzun süreli ve günlük 5 mg üzerindeki kortikosteroid kullanımı ile günde 2 bardaktan fazla alkol tüketimi osteoblastların yapım yeteneğini doğrudan inhibe eder.

Paratiroid Hormonu (PTH) ve Kemik Metabolizması

PTH, kemik ve mineral metabolizmasının temel düzenleyicisidir. Serum iyonize kalsiyum düzeyini düzenleyen en önemli hormondur. Etkilerini böbrek, kemik ve bağırsak üzerinden gösterir:

PTH'nin Etkileri

• Böbrek: Distal tübüllerde kalsiyum emilimini artırır, fosfor emilimini azaltır, 1-alfa hidroksilaz enzimini aktive ederek D vitamininin aktif formunu (kalsitriol) oluşturur.
• Kemik: Pre-osteoblastlardan osteoblast üretimini artırır ve dolaylı olarak osteoklast üretimini de uyarır.
• Bağırsak: Kalsiyum emilimini artırır.

Klinik İpucu: Fizyolojik dozda aralıklı PTH takviyeleri kemik yapımını destekler. Ancak PTH düzeyi sürekli ve yüksek olduğunda (örneğin paratiroid adenomu, malign hiperkalsemi), osteoklastlar aşırı aktive olur ve kemik yıkımı artar. D vitamini eksikliği veya böbrek yetmezliğinde de sekonder PTH yüksekliği gelişir ve kemik kırılganlığı artar.

Kemik Yapım-Yıkım Belirteçleri

Kemik Yapım Belirteçleri (Formation Markers)	Kemik Yıkım Belirteçleri (Resorption Markers)
Kemik spesifik ALP Osteokalsin Osteonektin PINP (Serum prokolajen tip I N-propeptid)* PICP (Prokolajen I karboksiterminal propeptid)	Piridinolin (Pyr) Deoksipiridinolin (DPyr) CTX (Karboksi-terminal telopeptid)* NTX (Amino-terminal telopeptid) Hidroksiprolina 24 saatlik idrar kalsiyumu

Klinik İpucu: Kemik yapım-yıkım belirteçleri tanı koymak için kullanılmaz. Osteoporoz veya osteopeni saptandıktan sonra yüksek döngülü olup olmadığını belirlemek ve ilaç kullandıktan sonra kemik döngüsünün azalıp azalmadığını takip etmek amacıyla kullanılır.

Osteoporoz: Tanım ve Sınıflandırma

Osteoporoz, kemik mineral yoğunluğunda azalma ve kemiğin mikro mimari yapısının bozulması ile karakterize edilen, kırılganlığın ve kırığa yatkınlığın arttığı sistemik bir iskelet hastalığıdır. Tarihsel olarak 1829'da Jean Georges Lopstein tarafından "porous bone" (gözenekli kemik) olarak tanımlanmıştır. En sık görülen kemik hastalığıdır ve özellikle yaşlılarda kırıkların başlıca nedenini oluşturur.

Primer Osteoporoz

Tip	Yaş Grubu	Cinsiyet	Etkilenen Kemik Tipi	Kemik Döngüsü	İdrarda Yıkım Ürünleri
Tip 1 (Postmenopozal)	50-70 yaş	Kadın (6:1)	Trabeküler kemik ağırlıklı	Hızlı	Artmış (tespit edilir)
Tip 2 (Senil)	>70 yaş	Kadın ve Erkek (2:1)	Hem trabeküler hem kortikal	Yavaş	Normal veya hafif artmış (genellikle tespit edilemez)

Tip 1 (Postmenopozal) Osteoporoz: Menopoz sonrası östrojenin hızla azalmasına bağlı gelişir. Östrojen kemik yıkımını engelleyen bir kalkan görevi görür; azalması durumunda osteoklast aktivitesi artar ve süngerimsi (trabeküler) kemik kaybı ön plandadır.

Tip 2 (Senil) Osteoporoz: Yaşlanmaya bağlı olarak gelişir. Kalsiyum emilimi azalır, D vitamini eksikliği ortaya çıkar ve osteoblast aktivitesi düşer. Hem trabeküler hem de kortikal kemik kaybı görülür. Kemik döngüsü genel olarak yavaştır.

Sekonder Osteoporoz Nedenleri

• Genetik Hastalıklar: Kistik fibrozis, glikojen depo hastalıkları, hemakromatozis
• Hipogonadizm: Hiperprolaktinemi, androjen duyarsızlığı
• Endokrinolojik Hastalıklar: Akromegali, adrenal yetmezlik, Cushing sendromu, hipertiroidi, hipotiroidi (tiroid replasman tedavisi nedeniyle)
• Gastrointestinal Hastalıklar: Malabsorpsiyon, inflamatuar bağırsak hastalığı
• Hematolojik Hastalıklar: Lösemi, hemofili, lenfoma
• Romatolojik Hastalıklar: Romatoid artrit, ankilozan spondilit (sistemik inflamasyon kemik yıkımını artırır)
• Nörolojik Hastalıklar: Multipl skleroz, epilepsi
• İlaçlar: Glukokortikoidler (3 aydan uzun, günlük 5 mg üzerinde), metotreksat, SSRI, alüminyum içeren antasitler, proton pompa inhibitörleri (PPI), heparin, fenitoin (D vitamini metabolizmasını bozar)

Dikkat: Uzun süreli kortikosteroid kullanımı kemik yapımını baskılarken kalsiyum kaybını artırır. Hipertiroidi, diyabet, kronik böbrek yetmezliği veya uzun süreli hareketsizlik gibi durumlar da sekonder osteoporoz nedenleri arasında yer alır.

Osteoporozun Klinik Bulguları

Dikkat: Osteoporoz çoğu zaman semptomsuz ilerler ve hastalık genellikle kırık geliştiğinde fark edilir! Bu nedenle erken tanı ve risk değerlendirmesi büyük önem taşır.

Klinik Bulgular

• Boy Kısalması: Vertebraların korpusları trabeküler kemikten zengindir; yıkım kırık oluşturmadan da vertebral çökme ile boy kısalmasına yol açar. Kadınlarda 4 cm'den fazla, erkeklerde 6 cm'den fazla boy kaybı osteoporozdan şüphelenmek gerektiğini gösterir.
• Sırt Ağrısı: Künt, ağırlık kaldırırken belirgin, öksürük ile artan
• Spinal Deformiteler: Skolyoz, kifoz (zamanla omuz ve üst ekstremite fonksiyonlarını kısıtlar, vital kapasiteyi azaltır, ağırlık merkezi öne kaydığı için diz veya kalça ağrısına yol açabilir)
• Kırıklar: En sık T12-L1 (torakolomber bileşke) düzeyinde lokalize olur; frajilite kırıkları (kişinin kendi boyundan daha az yükseklikten düşme ile gelişen kırıklar)

Osteoporoz Tanısı

Anamnez

Osteoporoz tanısında anamnez kritik bir yer tutar. Değerlendirilmesi gereken başlıca noktalar:

• Risk faktörlerinin belirlenmesi
• Sekonder nedenlerin (kemik yıkımına yol açabilecek hastalıkların) araştırılması
• Kemik yıkımına neden olabilecek ilaç kullanımının sorgulanması
• Düşme riskini artıran hastalıklar veya ilaçların tespiti
• Aile öyküsü (kemik sağlığı büyük ölçüde genetik olarak belirlenir; ailede düşük enerjili kırık öyküsü önemlidir)
• Beslenme ile kalsiyum alımının araştırılması

Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DXA)

DXA, kemik mineral yoğunluğunu (KMD) ölçmek için kabul edilen referans yöntemdir. İki enerjili X-ışını kullanarak kemik mineral içeriğini (gram) ve kemik alanını (santimetrekare) ölçer. Bu yöntem:

• Bireysel hastalarda kırık riskinin belirlenmesine yardımcı olur
• Farmakolojik tedavi için uygun adayları tanımlar

DXA ölçümü trabeküler kemikten zengin olan lomber omurga (L1-L4) ve femur boynundan yapılır. Santimetrekare başına düşen mineral miktarı (gram) ölçülerek T-skoru ve Z-skoru hesaplanır.

T-Skoru ve Z-Skoru

• T-Skoru: Hastanın KMD'si ile 20-29 yaş arası genç kadınların ortalama KMD'si arasındaki fark (standart sapma cinsinden). Postmenopozal kadınlar ve 50 yaş üstü erkeklerde osteoporoz tanısı için kullanılır.
• Z-Skoru: Hastanın KMD'si ile aynı yaş, cinsiyet ve vücut ölçülerine sahip bireylerin ortalama KMD'si arasındaki fark. Premenopozal kadınlar, 50 yaş altı erkekler ve çocuklarda kullanılır.

WHO Sınıflaması (T-Skoruna Göre)

Tanı	T-Skoru
Normal	-1.0 ve üzeri
Osteopeni	-1.0 ile -2.5 arası
Osteoporoz	-2.5 ve daha düşük
Ciddi (Established) Osteoporoz	-2.5 ve daha düşük + frajilite kırığı varlığı

Klinik İpucu: Tek bir bölgede (lomber veya femur) T-skoru -2.5 veya daha düşükse osteoporoz tanısı konulabilir.

Kemik Mineral Yoğunluğu Ölçümü Endikasyonları

Risk Grubu	Endikasyon
65 yaş ve üzeri tüm kadınlar ve erkekler	Risk faktörü olmasa bile rutin tarama önerilir
65 yaş altı	Sadece risk faktörü varlığında tarama yapılır
Risk Faktörleri	- 40 yaşından sonra düşük enerjili kırık - Uzun süreli glukokortikoid veya kemik sağlığını olumsuz etkileyen ilaç kullanımı - Romatoid artrit, malabsorpsiyon, hipogonadizm, erken menopoz - Sigara ve yüksek alkol kullanımı - Düşük vücut ağırlığı - Ailede kalça kırığı öyküsü

FRAX (Fracture Risk Assessment Tool)

FRAX, kırık riskini değerlendirmek için kullanılan bir araçtır. Hastanın yaşı, cinsiyeti, boyu, kilosu, geçmiş kırık öyküsü, sigara ve alkol kullanımı, romatoid artrit varlığı, sekonder osteoporoz nedenleri ve ebeveynde kalça kırığı öyküsü gibi faktörler girilir. FRAX:

• 10 yıllık kalça kırığı riskini ≥%3 veya
• 10 yıllık majör osteoporotik kırık riskini ≥%20 olarak hesaplarsa, ilaç tedavisi başlanması önerilir.

Klinik İpucu: Osteopeni saptanan (T-skoru -1.0 ile -2.5 arası) bir hastada bile FRAX ile yüksek kırık riski tespit edilirse, farmakolojik tedavi başlanmalıdır.

Temel Laboratuvar Değerlendirmesi

• Tam Kan Sayımı (CBC)
• Serum Kimyası: Kalsiyum, fosfor, total protein, albümin, alkalen fosfataz, kreatinin, elektrolitler, karaciğer enzimleri (ALT, AST, GGT, bilirubin)
• Serum 25-hidroksivitamin D
• 24 saatlik idrar toplama: Kalsiyum, sodyum, kreatinin atılımı
• Total testosteron (erkeklerde)
• Serum intakt paratiroid hormon (iPTH) konsantrasyonu

Vertebral Görüntüleme Endikasyonları

• 70 yaş ve üzeri kadınlar, 80 yaş ve üzeri erkekler: Şikayet olmasa bile omurga görüntülemesi düşünülebilir
• Belirgin boy kaybı: 20 yaşındaki boy ile mevcut boy arasında 4 cm veya daha fazla fark
• Doktor ölçümlerinde: Önceki ölçüme göre 2 cm veya daha fazla boy kısalması
• Belgelenmemiş omurga kırığı öyküsü
• Uzun süreli glukokortikoid kullanımı: 3 aydan uzun, günde 5 mg veya üzeri prednizon eşdeğeri
• DXA yapılamıyorsa: Sadece yaş faktörüne göre görüntüleme

Dikkat: Vertebra görüntülemesinde vertebraların ön, orta ve arka yükseklikleri birbirine eşit olmalıdır. Ön yükseklikte belirgin azalma varsa kompresyon kırığından şüphelenilmeli; osteoporoza bağlı olabileceği gibi altta yatan metastaz da ekarte edilmelidir.

Osteoporoz Tedavisi

Osteoporoz tedavisinin amaçları kırık riskini ve kemik kaybını azaltmak, özürlülüğü önlemek ve ağrıyı kontrol etmektir.

Tüm Hastalar İçin Evrensel Öneriler

1. Fiziksel Aktivite ve Egzersiz

• Haftada en az 3 kez, 30 dakika boyunca ağırlık taşıyan egzersiz (yürüyüş, merdiven çıkma, dans, tenis, ağırlık kaldırma)
• Egzersizler yer çekimine karşı yapılmalı; kemiğe yük bindirmeli
• Yüzme yer çekimine karşı yapılmadığı için kemik üzerinde olumlu etkisi yoktur

Klinik İpucu: Yaşlı hastalar için basit oturma-kalkma egzersizi bile yük bindiren etkili bir egzersizdir. Küçük dambıllar veya kum torbaları ile kalça fleksiyon-ekstansiyon, abdüksiyon-addüksiyon hareketleri önerilir.

2. Düşmeyi Önleme

• Ev güvenliği: Kaymayan halılar, tutunma barları (özellikle banyo ve tuvalet)
• Uygun ayakkabı (kaygan tabanlı terliklerden kaçınma)
• Yeterli aydınlatma
• Gözlük reçetesinin güncel tutulması

3. Yaşam Tarzı Değişiklikleri

• Sigara: Mutlaka bırakılmalı
• Alkol: Günde 2 bardaktan fazla tüketim kemik yapımını doğrudan inhibe eder; sınırlandırılmalı

4. Kemik Sağlığını Destekleyen Beslenme

Kalsiyum Takviyesi

Yetersiz kalsiyum alımı, kandaki kalsiyum düzeyini optimal seviyede tutmak için kemiklerden mobilizasyona neden olur. Optimal günlük yetişkin dozu 800-1200 mg'dır.

Kalsiyumdan zengin besinler:

• Günde 3 öğün süt ve süt ürünleri
• Yeşil yapraklı sebzeler
• Tarhana çorbası

Klinik İpucu: Yeterli kalsiyum beslenme ile alınamazsa, kalsiyum karbonat veya kalsiyum sitrat preparatları kullanılabilir. Maksimum doz günde 2x1 (sabah-akşam) olmalıdır. Tek seferde 500-600 mg'dan fazlası emilmez.

D Vitamini Takviyesi

D vitamini sentezi: Ciltteki kolesterol + UVB → Kolekalsiferol (D3) → Karaciğerde 25-hidroksilasyon → 25-hidroksivitamin D (kanda ölçülen form) → Böbrekte 1-alfa-hidroksilaz ile → Kalsitriol (aktif form) → Kalsiyum emilimi

Klinik İpucu: Türkiye'de Nisan-Kasım ayları arası, saat 10:00-15:00 arasında, cildin %20'sinin direkt güneş teması ile D vitamini sentezi sağlanır.

D Vitamini Düzeyleri

Düzey	25-OH Vitamin D
Normal	30-50 ng/ml (75-100 nmol/L)
Yetersizlik (Insufficiency)	20-30 ng/ml
Eksiklik (Deficiency)	<20 ng/ml
Osteomalazi	<10 ng/ml

Dikkat: D vitamini düzeyi 20 ng/ml'nin altına düşerse mutlaka yükseltilmelidir. Osteomalazide kemikte mineralizasyon olmaz ve kemik yumuşar.

D Vitamini Replasman Tedavisi

Durum	Yükleme Dozu	İdame Dozu
Eksiklik (<20 ng/ml)	50.000 IU/hafta, 8 hafta	1500-2000 IU/gün
Yetersizlik (20-30 ng/ml)	Gerek yok	1500-2000 IU/gün

D Vitamini Preparatları:

• Kapsül formu: 1000-2000 IU
• Devit-3 damla: 1 damla = 100 IU (15 damla = 1500 IU)
• Coledan damla: 1 damla = 600 IU (3 damla = ~1800 IU)
• Ampul formu: 1 ml = 300.000 IU (Önerilmez; doz fazla yüksek)

Yaş Gruplarına Göre Önerilen D Vitamini Dozları

Yaş Grubu / Durum	Önerilen Doz (IU/gün)
0-1 yaş	400-1000
1-8 yaş	600-1000
9-18 yaş	600-1000
>18 yaş	800-2000
Gebelik	1500-2000
Emzirme	1500-2000
>65 yaş	800-2000
>75 yaş	2000-4000
Obez (VKİ >30 kg/m²)	Doz x2

Farmakolojik Tedavi Endikasyonları

• T-skoru ≤ -2.5 (femur boynu, total kalça veya lomber omurga)
• Düşük kemik kütlesi (T-skoru -1.0 ile -2.5 arası) VE 10 yıllık kalça kırığı riski ≥%3 VEYA 10 yıllık majör osteoporotik kırık riski ≥%20

Antirezorptif Tedavi: Bisfosfonatlar

Bisfosfonatlar osteoporoz tedavisinde ilk tercih edilen ilaç grubudur. Hidroksiapatit kristallerini kuvvetle absorbe ederek büyümelerini engelleyerek antirezorptif etki yaratır. Haftalık, aylık, 3 ayda bir veya yılda bir IV kullanılan formları vardır.

Bisfosfonat Kullanımında Dikkat Edilmesi Gerekenler

• Gastrointestinal yan etkiler sık görülür (özellikle özofajit)
• Aç karnına alınmalıdır (oral formlar)
• İlacı aldıktan sonra 30 dakika dik oturmalı, yan yatmamalı (özofajite bağlı yan etkileri azaltmak için)
• İmmobil hastalarda oral form kullanılmamalı (IV form tercih edilebilir)
• GFR <30-35 ml/dk olan hastalarda kontrendikedir
  • Alendronat ve zoledronat: GFR ≤35 ml/dk'da kontrendike
  • Diğer bisfosfonatlar: GFR ≤30 ml/dk'da kontrendike
• Hipokalsemiye dikkat: Antirezorptif tedavi başlamadan önce kalsiyum ve D vitamini eksikliği düzeltilmelidir

Bisfosfonat Kontrendikasyonları

• Hipokalsemi
• İlaca karşı aşırı duyarlılık
• Ciddi böbrek yetmezliği (GFR değerlerine göre)

Antirezorptif Tedavi: Denosumab

Denosumab, insan monoklonal antikoru olup RANKL inhibitörüdür. RANKL'yi inhibe ederek osteoklast aktivasyonunu engeller ve böylece kemik yıkımını azaltır.

Denosumab Kullanımı

• Doz: 60 mg, subkutan, yılda 2 kez (6 ay arayla), toplam 36 ay
• Avantajları: Böbrek yetmezliği olan hastalarda rahatlıkla kullanılabilir
• Yan etkiler: Hipokalsemi gelişebilir (yıkım engellenince kalsiyum salınamaz)

Dikkat: Denosumab tedavisinin aniden kesilmesi durumunda rebound kemik yıkımı artabilir. RANKL inhibisyonu ortadan kalkınca osteoklastlar hızla aktifleşebilir. Denosumabı keserken araya antirezorptif veya başka yıkımı azaltacak ilaçlarla geçiş yapılmalıdır.

Osteoanabolik Tedavi: Teriparatid

Teriparatid rekombinant PTH analoğudur ve özellikle ciddi osteoporozu (T-skoru -4 ve altı) ve kırığı olan hastalarda önerilir.

Teriparatid Kullanımı

• Tedavi süresi: 18 ay (1.5-2 yılı geçmemeli)
• Neden kısa süreli? Osteoblastların sürekli uyarılması osteosarkoma yol açabilir

Osteoanabolik Tedavi: Abaloparatid

Sentetik PTH ilişkili protein analoğudur. Ülkemizde bulunmamaktadır.

Osteoanabolik Tedavi: Romosozumab

Romosozumab, sklerostin inhibitörü olan anti-sklerostin monoklonal antikorudur. Sklerostin yolunu bloke ederek hem kemik oluşumunu artırma hem de rezorpsiyonu azaltma şeklinde ikili etkiye sahiptir.

Romosozumab Kullanımı

• Endikasyon: Şiddetli postmenopozal osteoporozu olan ve çok yüksek kırık riski taşıyan (T-skoru -2.5'ten düşük ve daha önce kırık geçirmiş veya birden fazla vertebral kırık öyküsü olan) kadınlar
• Doz: Aylık 210 mg, bir yıla kadar
• Sonrasında antirezorptif tedaviye geçilir

Dikkat: Romosozumab inme ve miyokard infarktüsü riskini artırabilir. İnme öyküsü olan hastalarda kullanılmamalıdır. Türkiye'de yeni ödeme kapsamına girmiştir; çok ağır osteoporozda (T-skoru -4 ve altı) ödenir.

Sklerostin Hakkında

Sklerostin, SOST geni tarafından kodlanan, matur osteositlerden salınan ve kemik yapımını inhibe eden bir moleküldür. Sklerostin, düşük yoğunluklu lipoprotein reseptör proteinleri 5 ve 6'ya (LRP5 ve LRP6) bağlanarak, normalde osteoblastları uyaran Wnt/β-katenin yolunun aktivasyonunu önler. Bu aktivasyonun önlenmesi, β-kateninin ubikitinasyonunu ve bozunmasını teşvik ederek kemik oluşumunun azalmasına neden olur. Ek olarak, sklerostin RANKL üretimini uyarır ve osteoblastlarda ve pre-osteoblastlarda OPG (osteoprotegerin) üretimini baskılar. Artan RANKL ve azalan OPG, osteoklastların farklılaşmasını aktive eder ve indükler.

Korse ve Destek Tedavileri

Kırık olan hastalarda korse ile desteklenebilir. Korse kırığı içine alacak genişlikte olmalıdır. Ancak korse kas atrofisine yol açabilir; bu nedenle 2 haftadan uzun süre kullanılmamalıdır.

Tedavi Sonrası Takip ve Dikkat Edilmesi Gerekenler

Klinik İpucu: Antirezorptif tedavi alan hastalarda hipokalsemi gelişebilir; çünkü kemik yıkımı engellendiğinde kalsiyum salınamaz. Bu nedenle tedavi öncesi kalsiyum ve D vitamini düzeyleri mutlaka düzeltilmelidir.

Dikkat: Denosumab tedavisi bir seneden sonra hasta kontrole gelmeden bırakırsa rebound kemik yıkımı artabilir. Hasta mutlaka uyarılmalı ve denosumab kesilirken araya antirezorptif veya başka yıkımı azaltacak ilaçlarla geçiş yapılmalıdır.

Kaynak: 30.01.2026-Osteoporosis Diagnosis and Treatment.pdf - Doç. Dr. Seçilay Güneş

```