Katılım Öncesi Muayene

```html

Katılım öncesi muayene (pre-participation examination - PPE), sporcularda yaşamı tehdit eden kardiyovasküler hastalıkları ve diğer sağlık sorunlarını erken tespit ederek güvenli spor katılımını sağlamak amacıyla yapılan sistematik değerlendirme sürecidir. Bu muayene, özellikle genç sporcularda ani kardiyak ölüm (sudden cardiac death - SCD) riskini azaltmayı hedefler.

Katılım Öncesi Muayenenin Amaçları

Güvenli Katılımı Sınırlayabilecek Durumların Tespiti

• Yasadışı ilaç kullanımı: Özellikle sporda doping kullanımı, güvenli katılımı sınırlayabilir ve bazen ani kardiyak ölüme yol açabilir. Kapsamlı tıbbi öykü alınarak ve sporcuya doğrudan sorularak kontrol edilmelidir.
• İlaç ve takviyeler: Sporcuların kullandığı bazı ilaç ve takviyeler sağlıklarını tehlikeye atabilir ve güvenli katılımı engelleyebilir.
• Altta yatan kardiyak patolojiler: Tespit edilmemiş, sessiz kardiyovasküler hastalıklar (silent cardiovascular diseases) aranmalıdır. Ani kardiyak ölüm genellikle önceden tanı konmamış kardiyak hastalıklar varlığında ortaya çıkar.
• Diğer sağlık sorunları: Anemi gibi durumlar, atletik performansı önemli ölçüde etkileyebilir.

Yaralanmaya Yatkınlık Yaratan Durumların Tespiti

• Tedavi edilmemiş yaralanmalar/hastalıklar veya tamamlanmamış rehabilitasyon: Bu durumlar yeni yaralanmalara zemin hazırlayabilir.
• Kondisyon eksikliği: Genellikle önceki yaralanmalardan kaynaklanan kondisyon eksikliği tespit edilmeli ve düzeltilmelidir.
• Konjenital veya gelişimsel sorunlar: Kardiomiyopatiler, malalignment (dizilim bozuklukları) ve skolyoz gibi durumlar önemlidir.

Dikkat: Skolyoz, genu valgum (çarpık bacak), genu varum (eğri bacak), pes planus (düz taban) ve pes cavus (yüksek taban kavsi) gibi malalignment durumları sporcuları yaralanmalara kolayca yatkın hale getirir.

Sporcularda Ani Kardiyak Ölüm (SCD)

Spor, özellikle erkek ve kadın genç sporcularda ani ölüm riskini artırır. Sporun kendisi artmış mortalitenin nedeni değildir; ancak yapısal kardiyak hastalıkları olan sporcularda yaşamı tehdit eden ventriküler aritmileri tetikler. Sedanter popülasyonda bu tetiklenme olmayabilirken, fizyolojik sınırları zorlamaları nedeniyle sporcular bu riski taşır.

Ani Kardiyak Ölümün Majör Nedenleri

Yaş Grubu	Önde Gelen Neden	Oran
<35 yaş	Konjenital kardiyovasküler hastalıklar (özellikle Hipertrofik Kardiyomiyopati - HCM)	Değişken
>35 yaş	Aterosklerotik koroner arter hastalığı (ACAD)	%80

Genç Sporcularda SCD Nedenleri

• Hipertrofik kardiyomiyopati (HCM): Dünya çapında önde gelen neden. Genel popülasyonda prevalansı 1/500 ile 1/1000 arasındadır.
• İyon kanalopati sendromları: Brugada sendromu, Uzun QT sendromu
• Marfan sendromu: Bağ dokusu hastalığı; elastin moleküllerinin yapısal bozukluğu nedeniyle aort diseksiyonları veya mitral kapak prolapsusu gelişebilir.
• Aritmojenik sağ ventrikül displazisi (ARVD): İtalya'da yapılan çalışmalarda (Domenico Corrado) önde gelen neden olarak bulunmuştur.

Coğrafi Farklılık: ABD'de Barry Maron ve ekibinin çalışmalarında HCM %36 oranında önde gelirken, İtalya'da ARVD daha sık görülmüş ve HCM sadece %2 oranında bulunmuştur. Küresel olarak HCM en yaygın kabul edilen nedendir.

Katılım Öncesi Tarama (Pre-participation Screening)

Ana hedef: Altta yatan kardiyak hastalığı olan sporcuların zamanında tanımlanması ve ani ölüm riskini (veya hastalık ilerlemesini) azaltmak için yarışmalı spordan seçici olarak çekilmeleri; gerekirse uygun tedavinin başlatılmasıdır.

Önemli Bilgi: Ani kardiyak ölüme neden olan durumların üçte ikisinden fazlası katılım öncesi tarama döneminde tespit edilebilir.

Standart Tarama Protokolü: "Üçayak (Tripod)" Yaklaşımı

Katılım öncesi muayene üç ana bileşenden oluşur:

1. Kapsamlı tıbbi öykü (medical history) - Kişisel ve aile öyküsü
2. Dikkatli fizik muayene (physical examination) - Kardiyovasküler sisteme odaklanarak
3. 12-derivasyonlu elektrokardiyografi (ECG)

Bu üç temel değerlendirme sonucunda herhangi bir anormallik saptanırsa, ileri tetkikler yapılmalıdır:

• Kardiyopulmoner egzersiz stres testi
• Ekokardiyografi (ECHO)
• Gerektiğinde kardiyoloji konsültasyonu

Dikkat: Tüm bulgular normalse lisans imzalanabilir. Ancak yaşamı tehdit eden bir durum (örn: hipertrofik kardiyomiyopati) tespit edilirse, yüksek riskli sporlar (futbol gibi) için lisans verilmez; düşük riskli sporlar (golf gibi) için uygunluk değerlendirilebilir.

Muayenenin Zamanlaması

Ne Zaman Yapılmalı?

• Başlangıç seviyesinde (entry level): İlk spor katılımında
• Yıllık (annual): Çoğunlukla her yıl tekrarlanmalı
• Sezon öncesi (preseason): Bazen iki yılda bir yapılabilir

Zamanlama Önerisi: Muayene, sezon başlangıcından 6 hafta önce yapılmalıdır.

Tıbbi Öykü Alma

Klinik İpucu: İyi bir öykü, problemlerin neredeyse %75'ini tanımlayabilir (tanı koymasa da şüphe uyandırır). Öykü alma en önemli muayene bileşenidir.

Kardiyak Öykü - Kişisel Öykü

Aşağıdaki semptomların varlığında sporcu daha ileri düzeyde inceleme için kardiyoloji uzmanına yönlendirilmelidir:

• Eforla ortaya çıkan göğüs ağrısı/rahatsızlık (exertional chest pain/discomfort): Özellikle antrenman sırasında
• Açıklanamayan senkop/senkop benzeri durum (unexplained syncope/near-syncope): Egzersiz sırasında senkop öyküsü varsa altta yatan kalp hastalığı olma ihtimali çok yüksektir
• Aşırı eforla ortaya çıkan ve açıklanamayan nefes darlığı/yorgunluk (excessive exertional and unexplained dyspnea/fatigue): Egzersizle ilişkili
• Daha önce tespit edilmiş kalp üfürümü (prior recognition of heart murmur): Çocukluk döneminde tespit edilmiş üfürüm öyküsü varsa araştırılmalı
• Yüksek sistemik kan basıncı (elevated systemic blood pressure): Genç sporcularda nadir değildir; dört ekstremitede de kan basıncı ölçülmeli. Bir alt ekstremitede nabız kaybı aort koarktasyonu işareti olabilir

Aile Öyküsü (Family History)

Aile öyküsü, kalıtsal hastalıkların tespitinde kritik öneme sahiptir:

• 50 yaş öncesi kalp hastalığına bağlı ani ölüm
• 50 yaş altında kalp hastalığına bağlı yakın akrabada engellilik
• Aile üyelerinde spesifik kardiyak durumlar:
  • Hipertrofik kardiyomiyopati (HCM)
  • Dilate kardiyomiyopati (Dilated CM)
  • Uzun QT sendromu veya diğer iyon kanalopati sendromları
  • Marfan sendromu
  • Klinik olarak önemli aritmiler

Diğer Öykü Bileşenleri

• Kafa travması (concussion): Özellikle yakın zamanda geçirilmiş travmalar önemlidir. Sekonder ve tersiyer sarsıntılar ölümcül olabilir.
• Pulmoner sistem: Bronkospazm, astım öyküsü. Kontrol altında değilse antrenman ve yarışma sırasında ciddi sorunlara yol açabilir.
• Kas-iskelet sistemi yaralanma öyküsü: Yalnızca uygunluk değil, sporcu sağlığını korumak ve önleyici tedbirler önermek için gereklidir.
• Göreceli Enerji Eksikliği Sendromu (Relative Energy Deficiency in Sport - RED-S): Düşük enerji mevcudiyeti, yeme bozuklukları (anoreksiya, bulimia nervosa). Hem kadın hem erkek sporcularda kemik kaybı ve osteoporoza yol açabilir. Eskiden "Kadın Sporcu Triadı" olarak bilinirdi (menstrüel bozuklukları içeriyordu).

Fizik Muayene

Kardiyak Muayene

• Kalp üfürümü (heart murmur): Oskültasyon ile değerlendirilmeli
• Femoral nabızlar: Aort koarktasyonunu dışlamak için kontrol edilmeli
• Marfan sendromunun fiziksel bulguları: Olağanüstü uzun boy, arachnodactyly (örümcek parmaklar) gibi stigmata aranmalı. Şüphe halinde çocuk sporcu tıbbi genetik veya pediatri bölümüne yönlendirilmeli
• Brakiyal arter kan basıncı: Hipertansiyon tespiti için ölçülmeli

Kas-İskelet Sistemi Muayenesi

Dikkat: İnspeksiyon (gözle muayene) son derece önemlidir! Hastaların üzerlerinde kıyafet olduğu durumda muayene yapmak uygun değildir. Alt ekstremite dizilimini pantolon üzerinden, skolyozu gömlek üzerinden göremezsiniz.

Yapısal Malalignment (Dizilim Bozuklukları)

Bu durumlar atletik popülasyonda major sorunlardır ve tespit edilmeleri önleyici egzersiz ve tedbirlerin önerilmesini sağlar:

• Pes planus (düz taban): Calcaneovalgus ve ayak parmaklarının aşırı pronasyonu ile birlikte olabilir
• Pes cavus (yüksek kavs)
• Genu valgum (çarpık bacak)
• Genu varum (eğri bacak)
• Femoral anteversiyon
• Q açısı artışı: Özellikle kadın sporcularda patellofemoral ağrı sendromu ile ilişkilidir
• Skolyoz: Prevalansı artan önemli bir durum

2 Dakikalık Kas-İskelet Sistemi Muayenesi

Majör kas-iskelet sistemi problemlerini tespit etmek için basit ve hızlı bir tarama yöntemidir:

Muayene Bölgesi	Değerlendirme
Frontal İnspeksiyon	Önden anatomik kontrol
Boyun	Hareket açıklığının kontrolü
Omuzlar	Retraksiyon, abdüksiyon, addüksiyon, internal ve eksternal rotasyon
Dirsekler ve Eller	Dirsek, el ve parmakların hareket açıklığı
Dorsal İnspeksiyon	Arkadan vücut simetrisi, ekstremite simetrisi, skolyoz, omuz eşitsizliği
Fonksiyonel Skolyoz Testi	Adam's Forward Bend Test (öne eğilme testi)
Fonksiyonel Testler	Ayak parmak ucu kalkma, topuk kalkma. Asimetri varsa ileri inceleme yapılmalı
Duck Walk (Ördek Yürüyüşü)	Çömelme pozisyonunda yürüme; ayak bileği, diz veya kalça eklemlerinde majör problemi olan kişi bu yürüyüşü düzgün yapamaz. Alt ekstremiteler için iyi bir fonksiyonel test örneğidir

Diğer Sistem Muayeneleri

• Cilt: Enfeksiyonlar, akne, egzama, striae, lezyonlar kontrol edilmeli
• Akciğerler: İnspeksiyon, palpasyon ve oskültasyon yapılmalı
• Abdomen: Splenomegali gibi organomegali varlığı araştırılmalı
• Nörolojik muayene: Derin tendon refleksleri (DTR), denge, duyu muayenesi yapılmalı

Laboratuvar Testleri

Rutin Testler

• Tam Kan Sayımı (CBC): Özellikle anemi şüphesinde önemlidir
• Kan biyokimyası: Gerektiğinde yapılabilir
• Elektrokardiyografi (ECG): Avrupa Kardiyoloji Derneği (ECS) tarafından önerilir ve Türkiye'de zorunludur

Not: Üçüncü basamak hastanelerde kapsamlı testler yapılabilir. Ancak aile hekimliği pratiğinde, şüphe olmadıkça zorunlu kan testi yapılması önerilmez. Gerekli durumlarda hasta ikinci basamak sağlık hizmetine yönlendirilir.

Özet: PPE Tarama Üçayağı

Katılım öncesi muayene (PPE) taraması aşağıdaki 3 temel bileşen üzerine kurulmalıdır:

1. Kapsamlı tıbbi öykü: Kişisel ve aile öyküsünü içerir
2. Dikkatli fizik muayene: Kardiyovasküler sisteme odaklanılmalıdır
3. EKG değerlendirmesi

Klinik Karar Algoritması

Değerlendirme Sonucu	Yapılacak İşlem
Öykü + Fizik Muayene + EKG → Normal	Lisans imzalanır, antrenman ve yarışmalara katılabilir
Öykü + Fizik Muayene + EKG → Anormal bulgular	İleri tetkikler: Kardiyopulmoner egzersiz stres testi, ekokardiyografi
İleri tetkikler → Kardiyovasküler hastalık yok	Lisans imzalanır, antrenmana dönüş
İleri tetkikler → Kardiyovasküler hastalık tespit edildi	Kılavuzlara göre yönetim: Yüksek riskli sporlar için lisans verilmez; düşük riskli sporlar değerlendirilebilir

Sınav Soruları ve Cevapları

Soru 1

Katılım öncesi muayeneler (PPE) ile ilgili aşağıdakilerden hangisi geçerli değildir?

• A) Sporcuların kişisel ve aile öyküsünün kapsamlı sorgulanması PPE'nin en önemli kısmıdır.
• B) Ekokardiyografi (ECHO), PPE sırasında her sporcu için yapılmalıdır.
• C) İki dakikalık kas-iskelet sistemi muayenesi PPE'de esastır.
• D) Ani ölen genç sporcularda uyarıcı semptomlar nispeten nadirdir.
• E) EKG, öykü alma ve fizik muayene ile birlikte PPE'nin ana parçalarından biridir.

Cevap: B (Ekokardiyografi rutin olarak tüm sporculara yapılmaz, sadece şüphe varlığında ileri tetkik olarak kullanılır)

Soru 2

35 yaşından küçük sporcularda ani kardiyak ölümün (SCD) önde gelen nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

• A) Aterosklerotik koroner arter hastalığı
• B) Hipertrofik kardiyomiyopati
• C) Sistemik hipertansiyon
• D) Miyokard enfarktüsü
• E) Mitral kapak prolapsusu

Cevap: B

Soru 3

Standart katılım öncesi tarama protokolüne göre, "üçayak (tripod)" yaklaşımını aşağıdakilerden hangisi temsil eder?

• A) Laboratuvar testleri, ekokardiyografi, stres testi
• B) Kişisel öykü, CBC, göğüs röntgeni
• C) Tıbbi öykü, fizik muayene, 12-derivasyonlu EKG
• D) Kan biyokimyası, kardiyak MRI, aile öyküsü
• E) Fizik muayene, stres testi, ekokardiyografi

Cevap: C

Soru 4

Katılım öncesi değerlendirme sırasında aşağıdaki aile öyküsü bulgularından hangisi önemli bir kırmızı bayrak olarak kabul edilir?

• A) 65 yaşından sonra tanı konmuş hipertansiyon
• B) Birinci derece akrabada 50 yaş öncesi ani kardiyak ölüm
• C) Büyükanne veya büyükbabada Tip 2 diyabetes mellitus
• D) Kardeşte osteoartrit
• E) Yetişkinlikte tanı konmuş astım

Cevap: B

Kaynak: Prof. Dr. Bülent Ülkar - Pre-participation Examinations (12.02.2026)

```