El Yaralanmaları ve Kompartman Sendromu

```html

El yaralanmaları ve kompartman sendromu, acil servislerde sıklıkla karşılaşılan ve doğru değerlendirilmesi kritik öneme sahip travmalardır. Elin mekanik ve duyusal fonksiyonu, insan vücudunun en gelişmiş ve en önemli yapısı olması nedeniyle, bu bölgedeki yaralanmaların uygun tanı ve tedavisi esastır. Bu kapsamlı ders notu, el anatomisi, tendon yaralanmaları, kırıklar ve kompartman sendromu gibi konuları detaylı olarak ele almaktadır.

El Anatomisi ve Fonksiyonel Özellikler

El, mekanik ve duyusal fonksiyonu nedeniyle insan vücudunun en önemli ve en gelişmiş yapısıdır. Fonksiyonel bir elin dört temel özelliği bulunmaktadır:

• Yumuşak ve esnek (soft and flexible) olması
• Ağrısız (painless) olması
• Duyusal (sense) işlevlerin korunması
• Koordinasyon (coordinate) yeteneği

El travmaları, tüm travma vakalarının %5-10'unu oluşturmaktadır ve acil servislerde sıklıkla karşılaşılan durumlardandır.

El Kas Anatomisi

Elin kasları iki ana gruba ayrılır:

Ekstrinsik (Dışsal) Kas Grubu

Ekstrinsik kaslar önkolda başlar ve elde sonlanır. İki alt grubu vardır:

• Ekstrinsik ekstansörler (extrinsic extensors): Önkol lateral epikondilinden başlar, önkol dorsalinden devam eder ve parmaklara ekstansiyon yaptırır.
• Ekstrinsik fleksörler (extrinsic flexors): Önkol medial epikondilinden başlar, önkol volarından devam eder ve parmaklara fleksiyon yaptırır.

İntrinsik (İçsel) Kas Grubu

İntrinsik kaslar elde başlar ve elde sonlanır. Dört alt gruba ayrılır:

• Tenar kompleks (tenar complex)
• Lumbrikal kaslar (lumbrical muscles)
• İnterosseöz kaslar (interosseous muscles)
• Hipotenar kompleks (hypothenar complex)

Tendon Anatomisi

Fleksör Tendonlar

İkinci, üçüncü, dördüncü ve beşinci parmaklara giden birer çift fleksör tendon bulunur:

• Flexor digitorum superficialis (FDS): Orta falanksa (middle phalanx) yapışarak PIP (proximal interphalangeal) eklemde fleksiyon sağlar.
• Flexor digitorum profundus (FDP): Distal falanksa (distal phalanx) yapışarak DIP (distal interphalangeal) eklemde fleksiyon sağlar.

Ekstansör Tendonlar

Her parmak için tek ekstansör tendon bulunur. Ekstansör tendon MCP (metacarpophalangeal) eklem seviyesinde üçe ayrılır:

• İki lateral bant: Yanlardan devam eder ve terminal tendonu oluşturarak distal falanksa yapışır, DIP eklemde ekstansiyon sağlar.
• Central slip (santral slip): Orta falanksa yapışarak PIP eklemde ekstansiyon sağlar.

Vasküler Anatomi

Elin vasküler yapısı iki ana arterle beslenir:

• Ulnar arter: %80 olguda dominant arterdir. Geniş yüzeyel arkı (superficial arch) oluşturur.
• Radial arter: Küçük derin arkı (deep arch) oluşturur.

Klinik İpucu: Parmakların perfüzyonundan sorumlu digital arterler yüzeyel arktan köken alır. Bu nedenle elin ana arteri ulnar arterdir. Nörovasküler bundıl içinde sinirler, arterle karşılaştırıldığında daha palmar (volar) yerleşimlidir.

Kemik Kan Dolaşımı ve AVN Riski

Bazı kemiklerin özel kan dolaşımı nedeniyle avasküler nekroz (AVN) riski taşıması önemlidir:

• Lunat çıkığı (lunate dislocation)
• Scaphoid kırığı (scaphoid fracture)

Sinir Anatomisi

Elin duyusal ve motor innervasyonu üç ana sinir tarafından sağlanır:

Ulnar Sinir

Duyusal innervasyonu:

• Beşinci parmağın tüm duyusu (hem volar hem dorsal)
• Dördüncü parmağın ulnar kısmının duyusu (hem volar hem dorsal)

Motor innervasyonu:

• Tüm intrinsik kaslar (iki radial lumbrikal hariç)
• Hipotenar kaslar
• Flexor pollicis brevis (FPB) kasının derin başı

Median Sinir

Duyusal innervasyonu:

• İlk 3.5 parmağın volar (palmar) kısmının duyusu
• İlk 3.5 parmakta distal falanksın dorsal duyusu da median sinir tarafından alınır

Motor innervasyonu:

• İki radial lumbrikal
• Opponens pollicis
• Abductor pollicis brevis (APB)
• Flexor pollicis brevis (FPB) kasının yüzeyel başı

Dikkat: Median sinir intrinsik kaslardan motor innervasyonu yoktur. Sadece ekstrinsik ekstansörleri innerve eder.

Radial Sinir

Duyusal innervasyonu:

• İlk 3.5 parmağın dorsal kısmının duyusu (distal falanks hariç)

Önemli Not: Flexor pollicis brevis (FPB) kasının derin başı ulnar sinir, yüzeyel başı median sinir tarafından innerve edilir.

El Yaralanmalarında Değerlendirme

Anamnez

El yaralanmalarında detaylı anamnez kritik öneme sahiptir. Sorgulanması gereken başlıca özellikler:

• Hastanın yaşı
• Dominant elin yaralanıp yaralanmadığı
• Hastanın mesleği
• Varsa hobileri
• Yaralanma mekanizması

Fizik Muayene

El yaralanmalarında genellikle fizik muayene ile tanı konur. Sistematik muayene yaklaşımı şu şekildedir:

Genel İnceleme

• Yaralanma açık mı kapalı mı?
• Açık yaralanmalarda yara dudaklarından ekspoze tendon varlığı
• Kapalı yaralanmalarda ödem miktarı

Damar Muayenesi

Vasküler değerlendirmede en önemli parametre kapiller dolum muayenesidir. Parmak ucuna basınç uygulanarak serbest bırakıldığında rengin geri dönme süresi değerlendirilir (normal <2 saniye).

Sinir Muayenesi

Duyusal muayene sistematik olarak yapılmalıdır:

1. Hastanın gözü kapatılır
2. İnsülin iğnesinin ucu ile (batırmadan) parmak ucuna dokunulur
3. Hastaya hissedip hissetmediği sorulur
4. Karşılaştırmalı muayene: Sağlam el ile yaralı el karşılaştırılır

Dikkat: Akut dönemde sinir yaralanmaları genellikle tam anestezi değil, hipostezi (azalmış his) ile başlar. Bu nedenle hasta "hissediyorum" dese bile karşılaştırmalı muayene mutlaka yapılmalıdır.

Tendon Muayenesi

Fleksör Tendon Muayenesi:

Tendon	Muayene Tekniği	Hareket
FDP (Flexor Digitorum Profundus)	DIP eklem proksimalinden sabitleyerek	Parmak ucunu büktürme (DIP fleksiyonu)
FDS (Flexor Digitorum Superficialis)	PIP eklem proksimalinden sabitleyerek	Parmak ortasını büktürme (PIP fleksiyonu)

Ekstansör Tendon Muayenesi:

Her parmak için tek ekstansör tendon bulunur. Muayenede hastadan parmağını kaldırması (ekstansiyon) istenir. Şüpheli durumlarda diğer eklemler sabitlenir ve izole eklem hareketine bakılır.

Radyolojik Değerlendirme

Kritik Kural: El yaralanması ile gelen her hastaya mutlaka röntgen çekilmelidir. Travma basit görünse, ödem olmasa ve hasta hareketlerini yapabiliyor olsa bile mutlaka röntgen istenir.

• Grafi: En temel görüntüleme yöntemi. Ortopedide grafi asla tek yönlü çekilmez, her zaman iki yönlü olmalıdır.
• MR (Manyetik Rezonans): Çok sensitiftir ancak rutin kullanımı yoktur.
• Ultrason: Tendon yaralanmaları ve yabancı cisim tespitinde faydalıdır, ancak operatör bağımlıdır.

Yaygın El Deformiteleri

Mallet Finger (Çekiç Parmak)

Distal falanksın fleksiyonda kalması ile karakterizedir. Ekstansör tendonun distal falanksa yapışma yerinden kopması sonucu meydana gelir.

Mekanizma:

• Parmağın aşırı fleksiyona gelmesi
• Çarşaf silkelerken oluşabilir
• Direkt travma

Tipleri:

• Yumuşak doku mallet: Tendon avülse olmuş, kemik sağlam
• Kemik mallet: Tendon sağlam, ancak tutunduğu kemik parçası kopmuş

Ayırıcı Tanı: Bu iki tipi ayırmak için grafi çekilmelidir. Tedavide parmak ateli uygulanır.

Pençe El Deformitesi (Claw Hand)

Neden: İntrinsik kas yetmezliği

Mekanizma: Median ve ulnar sinir kesisi (örneğin suisid girişimlerinde el bileği kesisi) sonrası intrinsik kaslar felç olur.

Patoloji:

• Normal durumda intrinsikler: Metakarpofalangeal fleksiyon + İnterfalangeal ekstansiyon yapar
• Felç durumunda tam tersi: Metakarpofalangeal ekstansiyon + İnterfalangeal fleksiyon şeklinde kalır

Düğme İliği Deformitesi (Boutonniere Deformity)

Zona 3 yaralanması sonucu oluşur. PIP eklem fleksiyonda, DIP eklem ekstansiyonda kalır.

Mekanizma: Central slip yaralanması (orta falanksa yapışan ekstansör komponentin kopması)

Dikkat: Bu yaralanmalar akut dönemde atlanabilir. Terminal tendon sağlam olduğu için hasta parmağını açabilir gibi görünür.

Baş Parmak Ulnar Collateral Ligament Yaralanması

Mekanizma: Baş parmak metakarpofalangeal eklemin valgus zorlanması

Tipik senaryo: Kayak yapanlarda görülür ("Kayakçı başparmağı" - Skier's thumb). Düşme sırasında kayak batonu baş parmağı valgusa zorlayarak ulnar kollateral ligamenti koparır.

Klinik bulgu: Baş parmakta aşırı açılma

Basit Yumuşak Doku Yaralanmaları

Laserasyon ve Abrazyon

Tedavi yaklaşımı:

• Lokal anestezi altında eksplorasyon
• Yıkama
• Basit sütür, gevşek
• >6-8 saat geçmiş yaralarda: Primer kapama yapılmaz, steril örtü ile kapatılır, 4 gün sonra değerlendirilir

Özel Durumlar - Isırık Yaraları: İnsan, kedi ve köpek ısırıklarında antibiyotik profilaksisi yapılmalı ve primer kapama önerilmez.

Kontüzyon

Tedavi:

• İlk 2 gün soğuk uygulama
• İstirahat ve elevasyonu
• 3. günden itibaren sıcak kompres

Not: Ekimozda bandaj önerilmez.

Abrazyon

Tedavi prensibi:

• Yarayı nemli ortamda tutmak iyileşme sürecini hızlandırır
• Yarı geçirgen pansuman ile örtülmeli (örn: Tegaderm)
• Birkaç gün sonra örtü değiştirilmeli

Falanks Kırıkları

Proksimal ve Orta Falanks Kırıkları

Bu kırıklarda en önemli değerlendirme kriterleri deplasman ve rotasyon miktarıdır.

Rotasyon Muayenesi:

1. Dört parmak birlikte bükülür
2. Normalde tüm parmaklar scaphoid tüberkülünü işaret etmelidir
3. Rotasyon varsa o parmak scaphoid tüberkülünü göstermez
4. Klinik bulgu: Üst üste binen parmak

Scaphoid Tüberkülü: Elin radial kısmında ele gelen çıkıntıdır.

Tedavi yaklaşımı:

Kırık Tipi	Tedavi
Deplase olmayan veya kapalı redüksiyon ile stabil	Konservatif tedavi
Deplase kırıklar	Cerrahi
Rotasyon pozitif kırıklar	Cerrahi

Distal Falanks Kırıkları

Tedavi prensipleri:

• Eklem içi olmayan kapalı kırıklarda tam redüksiyon gerekli değildir
• Açık kırıklarda ve tırnak yatağı tutulumunda tırnak yatağı onarımı önemlidir

Metakarpal Kırıklar

Metakarpal kırıklar anatomik lokalizasyona göre üç bölgede incelenir:

Metakarpal Baş Kırıkları

Cerrahi endikasyonu: %20-30 eklem yüzeyini tutan, eklem içi kırıklar

Metakarpal Şaft (Gövde) Kırıkları

Cerrahi endikasyonları:

• Deplase kırıklar
• İki veya daha fazla metakarpal kırığı
• Rotasyonlu kırıklar

Özel Durum: Çoklu metakarpal kırıklarında kompartman dekompresyonu gerekebilir.

Metakarpal Boyun Kırıkları

En sık: 5. parmak metakarpal boyun kırığı (Boksör kırığı - Boxer's fracture)

Mekanizma: Duvara yumruk atma

Tedavi: Genellikle kapalı redüksiyon yeterlidir

Acil Servis Yaklaşımı: Bu hastaları gördüğünüzde kısa kol atele alıp ortopediste yönlendirmek yeterlidir.

Karpal Kemik Kırıkları

Scaphoid Kırığı

Sekiz karpal kemik arasında en sık kırılan kemiktir. Vücuttaki en zor kaynayan kemiklerden biridir.

AVN Riski Nedenleri:

• Dolaşım retrograttır
• Nutrisyonel arter radial arterden ayrılır, distalden girerek proksimale ilerler
• Proksimal pol kırıklarında veya bel kırıklarında (ortadan kırıklar) proksimal parçanın beslenmesi bozulur

Kritik Bilgi: Scaphoid kırıkları akut dönemde grafide görülmeyebilir.

Klinik Muayene: Enfiye Çukuru Testi

Anatomik lokalizasyon: Baş parmağın CMC ekleminin kökünde, ekstansör pollicis longus ve ekstansör pollicis brevis tendonları arasında

Muayene:

1. Enfiye çukuruna biraz sert basılır
2. Ağrı varsa scaphoid kırığı düşünülmelidir
3. Bu bölgede radial arter nabzı da alınabilir

Akut dönemde grafide görülmeyen kırık şüphesi yaklaşımı:

1. Scaphoid kırığı ön tanısı ile kısa kol atele al
2. 10 gün sonra hasta tekrar çağrılır
3. Kontrol röntgen çekilir (bu sefer kırık görülebilir)

Tedavi kriterleri:

Deplasman	Tedavi
<2 mm deplasman, açılanma yok	Konservatif tedavi
>2 mm deplasman	Açık redüksiyon + internal fiksasyon (ORIF)

Sınav Sorusu: Cerrahi kriteri 2 mm üzerinde deplasmandır.

Komplikasyonlar

Kaynamama (nonunion) veya yanlış kaynama (malunion) sonucunda radiokarpal eklem artritine yol açabilir.

İleri tedavi seçenekleri:

• Proksimal sıra karpektomi
• Scaphoid eksizyonu + dörtlü füzyon
• Total el bilek artrodezi

Diğer Karpal Kırıklar

İstatistik:

• Tüm kırıkların %1.1'i
• El kırıklarının %18'i

Özellikler:

• Direkt grafide sıklıkla atlanır
• Kapalı redüksiyon genellikle zordur
• Sıklıkla eklem içi kırıklardır
• En sık yaralanan kemikler: Triquetrum ve Trapezium

Yüksek enerjili travma sonrası:

• Ligament yaralanması ile birlikte görülebilir
• El bilek instabilitesi eşlik edebilir

Ekstansör Tendon Yaralanmaları

Zona Sınıflandırması

Ekstansör tendon yaralanmaları 8 zonaya ayrılır. Distal interphalangeal eklemden (Zona 1) başlayarak proksimale doğru ilerledikçe zona numarası artar:

Zona	Anatomik Bölge
Zona 1	Distal interphalangeal (DIP) eklem
Zona 2	Orta falanks
Zona 3	Proximal interphalangeal (PIP) eklem
Zona 4	Proksimal falanks
Zona 5	Metakarpofalangeal (MCP) eklem
Zona 6	Metakarplar
Zona 7	El bileği eklemi
Zona 8	Önkol

Zona 1 Yaralanması: Mallet Finger

Terminal tendonun distal falankstan avülsiyonu sonucu oluşur.

Klinik bulgu: DIP eklem fleksiyonda düşük kalır

İki tip vardır:

Tip	Patoloji	Radyoloji
Yumuşak doku mallet	Tendon avülse olmuş	Kemik sağlam
Kemik mallet	Tendon sağlam	Tendon tutunduğu kemik parçasını koparıp avülse etmiş

Ayırıcı Tanı: Bu iki tipi ayırt etmek için mutlaka grafi çekilmelidir.

Tedavi:

1. Parmak ateline alınır
2. Kemik mallet durumunda: Atelli halde kontrol grafisi çekilir
3. Redüksiyon değerlendirilir

Zona 3 Yaralanması: Boutonniere Deformitesi

Mekanizma: Central slip yaralanması (PIP eklem seviyesinde)

Anatomik patoloji: Ekstansör tendonun santral slipi orta falanksa yapışarak PIP eklemde ekstansiyon sağlar. Bu yapının yaralanması sonucu deformite gelişir.

Kronik dönem deformitesi:

• DIP eklem: Ekstansiyonda
• PIP eklem: Fleksiyonda

Dikkat: Bu yaralanmalar genellikle atlanabilir! Akut dönemde terminal tendon sağlam olduğu için hasta parmağını açabilir.

Zona 3 Yaralanması İçin Özel Muayene Tekniği

Prosedür:

1. Hastanın eli PIP eklem hizasından masa kenarına yerleştirilir
2. El masada sabit tutulur
3. Hastadan parmağını kaldırması istenir
4. Sağlam kişide her parmak bağımsız kalkabilir
5. Central slip yaralanması varsa: Parmak komşu parmak ile beraber kalkar

Not: Dördüncü parmağın normalde üçüncü parmak ile beraber kalkması patolojik bir durum değildir. Ancak diğer parmaklar için bu durum patolojiktir.

Fleksör Tendon Yaralanmaları

Fleksör tendon yaralanmaları 5 zonaya ayrılır (ekstansör tendonlardan farklı olarak). Zona numaralandırması distalden proksimale doğru yapılır.

Klinik Önemi: Fleksör tendon yaralanmaları genellikle daha kompleks tedavi gerektirir ve cerrahi onarım endikasyonları daha geniştir.

Kompartman Sendromu

(Not: Bu bölüm kaynak materyalde "Part 1" olarak belirtilmiş olup devam içeriği sağlanmamıştır. Kompartman sendromu konusu ayrı bir ders notunda işlenecektir.)

Kaynak: Hand Injuries and Compartment Syndrome Part 1 - Assoc. Prof. Dr. Uğur Bezirgan, 24.02.2026

```