Skolyoz

```html

Skolyoz, omurganın üç boyutlu (koronal, sagittal ve aksiyel plan) deformitesidir. Genel toplumda %1-3 sıklıkta görülür ve kadın cinsiyette belirgin şekilde daha fazladır. Skolyozda rotasyon mutlaka eşlik eder; rotasyon yoksa farklı patolojiler düşünülmelidir. Tanı, fizik muayene ve radyolojik değerlendirmeyle konur; ayakta çekilen grafide Cobb açısı ≥10° olması gereklidir. Tedavi yaklaşımı eğriliğin derecesi, hastanın büyüme potansiyeli ve etiyolojiye göre belirlenir.

1. Tanım ve Genel Özellikler

Skolyoz, omurganın üç boyutlu deformitesidir. Bu üç boyut şunları ifade eder:

• Koronal plan: Önden bakıldığında lateral eğrilik
• Sagittal plan: Yandan bakıldığında fizyolojik eğriliklerde değişiklik (torasik kifoz / lomber lordoz etkilenebilir)
• Aksiyel plan: Tepeden bakıldığında vertebral rotasyon

Klinik pratikte tedavi ve takipte çoğunlukla koronal parametreler kullanılsa da, hastalığın temelini aksiyel deformasyon (rotasyon) oluşturur. Omurga yalnızca sağa sola eğilmez; mutlaka rotasyon da eşlik eder. Rotasyon yoksa farklı patolojiler düşünülmelidir.

2. Epidemiyoloji ve Sıklık

Skolyoz genel toplumda %1-3 sıklıkta görülür. Kadın cinsiyet skolyoz açısından dezavantajlıdır:

• Hastalık kadınlarda daha sık görülür
• Eğrilikler daha fazla ilerler
• Yüksek dereceli eğrilikler kadınlarda daha yaygındır (yaklaşık 3 kat fazla)
• 30 derecenin üstündeki eğrilikler kadınlarda erkeklere nazaran 10 kat daha fazla görülür

3. Klinik Değerlendirme

Skolyozda klinik başvuru nedenleri hastanın yaşına ve deformitenin derecesine göre değişir:

Başvuru Nedenleri

• Kozmetik sorunlar: En sık başvuru nedeni (omuz asimetrisi, sırt kamburluğu, bel çizgisi farklılığı)
• Ağrı: Pediatrik hastalarda nadir; varlığı dikkatli değerlendirme gerektirir. İleri yaşta dejeneratif skolyoza bağlı olabilir
• Solunum problemleri: Eğrilik %60-70'i geçtiğinde torasik kafesin deformasyonuna bağlı gelişir
• Nörolojik yakınmalar: İdiopatik tiplerde çok nadir; genellikle dejeneratif tipte veya sekonder nedenlerde görülür

Dikkat: Ağrı varlığı daha dikkatli değerlendirme gerektirir; eğrilik ağrıdan kaçınma mekanizmasının sonucu olabilir. Tümör, disk herniasyonu, enfeksiyon gibi durumlar ekarte edilmelidir.

Fizik Muayene ve İnspeksiyon

• Adams Öne Eğilme Testi: En temel muayene yöntemi. Hasta öne doğru eğildiğinde sırtta bir tarafın diğerinden daha yüksekte görünmesi (hörgüç/rib hump) rotasyonel bir bozukluk olduğunu gösterir
• Vücut Dengesi ve Asimetri: Omuz seviyelerinde eşitsizlik, bel kıvrımlarında asimetri, gövdenin sağa veya sola kayması (trunk shift)
• Cilt Bulguları: Sırtta kıllanma, renk değişikliği (café au lait lekeleri) veya gamze → nörofibromatozis veya spinal disrafizm şüphesi
• Nörolojik Muayene: Refleks artışı (hiperaktif refleksler), Babinski veya klonus gibi patolojik bulgular → omurilikte problem şüphesi

Omurganın Anatomik Kolonları

Omurganın kolonları anatomik olarak üç kısımda tanımlanır:

Kolon	Yapılar	Klinik Önem
Ön Kolon	Korpuslar (ön kısım)	Yük taşıma
Orta Kolon	Korpuslar (arka kısım)	Spinal kanal ilişkisi
Arka Kolon	Lamina, spinöz çıkıntı, faset eklemler	Yük taşıma kapasitesinin ~%40'ı

Pediküller kolonları birbirine bağlar; omurganın arkasından başlayıp öne doğru uzanır. Normalde pediküller simetrik yerleşim gösterir ve spinöz çıkıntı ile ilişkileri eşittir.

4. Yapısal Karakterin Değerlendirilmesi

Yapısal karakter değerlendirmesinde omurga rotasyonu temel kriterdir. Aksiyel plan deformitesi kemik patolojisini gösterir. Radyografiler iki boyutlu olduğundan doğrudan aksiyel görüntüleme mümkün değildir. Bu nedenle aksiyel bozukluğu dolaylı gösteren parametreler kullanılır; başında pediküller gelir.

4.1. Yapısal Skolyoz

Omurganın apeksine bakılır. Normalde simetrik olan bir omurganın her bir pedikülünün sağ ve soldaki ilişkileri eşittir. Orta hatta olan uzaklıkları eşittir.

Apekste pedikül korpusun kenarından orta hatta doğru yer değiştirmişse rotasyon olduğu söylenebilir → bu duruma yapısal skolyoz denir.

• Koronal planda lateral eğrilik
• Aksiyel planda vertebral rotasyon
• Sagittal planda fizyolojik eğriliklerde değişiklik
• Fleksiyonla tamamen düzelmez

4.2. Yapısal Olmayan Skolyoz

Yapısal olmayan skolyoz, omurgada frontal (koronal) planda eğrilik bulunmasına rağmen aksiyel rotasyonun eşlik etmediği durumdur. Vertebralarda kalıcı morfolojik değişiklikler gelişmemiştir; deformite genellikle pozisyonla düzelebilir ve rijid değildir.

Temel Özellikler

• Frontal planda lateral eğrilik vardır
• Aksiyel rotasyon yoktur
• Vertebral yapısal değişiklik izlenmez
• Fleksiyon veya side-bending ile belirgin düzelme görülür
• Altta yatan nedene bağlı olarak ortaya çıkar

Başlıca Nedenler

• Postüral nedenler: Kas dengesizlikleri, alışkanlıklar veya duruş bozuklukları
• Alt ekstremite uzunluk eşitsizliği: Pelvik tilt ve kompansatuvar spinal eğrilik
• Sinir kökü irritasyonu: Ağrıya bağlı antalgik duruş (örn. disk hernisi, tümör)
• Psikojenik nedenler (histeri)
• Enfeksiyonlar

Klinik Önem: Yapısal olmayan skolyozda eğrilik, genellikle altta yatan neden ortadan kaldırıldığında düzelir. Ancak uzun süre tedavi edilmediğinde veya persistan mekanik stres devam ettiğinde, omurga zamanla yapısal karakter kazanabilir ve kalıcı deformiteye ilerleyebilir.

5. Tanı

Skolyoz tanısı, fiziksel muayene bulguları ve radyolojik görüntüleme yöntemlerinin bir arada değerlendirilmesiyle konulur.

5.1. Tanı Kriteri (Radyolojik Sınır)

Skolyoz tanısı konulabilmesi için ayakta çekilen röntgenlerde omurgadaki eğriliğin 10 derecenin üzerinde olması gerekir. 10 derecenin altındaki eğrilikler "spinal asimetri" olarak tanımlanır ve patolojik olarak kabul edilmez.

5.2. Görüntüleme Yöntemleri

Röntgen (X-Ray)

İlk istenen tetkik ayakta AP (ön-arka) ve Lateral (yan) tüm omurga grafisidir. Bu filmlerde kafatasından pelvise kadar tüm omurga görülmelidir.

• Cobb Açısı: Eğriliğin derecesi röntgen üzerinde "Cobb açısı" ölçülerek belirlenir
• Pedikül Rotasyonu: Eğriliğin yapısal (gerçek skolyoz) olup olmadığını anlamak için pediküllerin simetrisine bakılır. Pediküller dönmüşse rotasyon vardır → yapısal skolyoz. Pediküller simetrikse → yapısal olmayan (sekonder) durum olabilir
• Eğilme (Bending) Grafileri: Eğriliğin esnekliğini ölçmek ve hangi eğriliğin ana (majör), hangisinin dengeleyici (kompansatuvar) olduğunu anlamak için hastanın sağa ve sola eğildiği filmler çekilir

MR (Manyetik Rezonans)

Rutin olarak herkesten istenmez. Ancak şu durumlarda mutlaka istenir:

• Cerrahi planlanan tüm hastalarda
• Sol torakal eğriliklerde
• Ağrılı durumlarda
• Nörolojik bulgu varsa
• Atipik eğriliklerde

Amaç: Omurilik içindeki patolojileri (tümör, kist, syringomyelia vb.) dışlamak

Tomografi (BT)

Özellikle konjenital (doğuştan) skolyozda kemik anatomisini ve deformiteyi 3 boyutlu daha iyi anlamak için kullanılabilir.

5.3. Cobb Açısı Ölçümü

Ölçüm, ayakta çekilen AP (anteroposterior) omurga grafisi üzerinde yapılır:

1. Üst uç vertebra belirlenir: Eğriliğin en üstünde yer alan ve en fazla eğime sahip vertebra
2. Alt uç vertebra belirlenir: Eğriliğin en altında yer alan ve en fazla eğime sahip vertebra
3. Endplate çizgileri çizilir: Üst uç vertebranın üst endplate'i ve alt uç vertebranın alt endplate'i boyunca çizgiler çizilir
4. Dik çizgiler oluşturulur: Bu iki çizgiye dik doğrular çizilir
5. Açı ölçülür: Dik çizgilerin kesişim açısı → Cobb açısı

Cobb Açısı	Değerlendirme
< 10°	Skolyoz tanımı yok (spinal asimetri)
10–25°	Hafif eğrilik
25–40°	Orta dereceli eğrilik
> 40°	Ciddi eğrilik (cerrahi değerlendirme gündeme gelebilir)

5.4. Maturasyonun (Büyüme Potansiyelinin) Değerlendirilmesi

Tanı anında çocuğun büyüme potansiyelinin ne kadar kaldığı, hastalığın ilerleme riskini belirler. Bunun için iki temel yöntem kullanılır:

Risser Evrelemesi

Risser evrelemesi, iskelet maturasyonunu değerlendirmek amacıyla kullanılan radyolojik bir sınıflamadır ve iliak apofizin ossifikasyon ile füzyon derecesine dayanır. Ossifikasyon anterolateralden posteromediale doğru ilerler ve bu ilerleme yüzdesine göre Risser 0–5 arasında evrelenir.

Risser Evresi	Tanım	Klinik Anlam
Risser 0	Ossifikasyon başlamamış	Yüksek büyüme potansiyeli, yüksek progresyon riski
Risser 1	0–25% ossifikasyon	Yüksek progresyon riski
Risser 2	25–50% ossifikasyon	Yüksek progresyon riski
Risser 3	50–75% ossifikasyon	Orta progresyon riski
Risser 4	75–100% ossifikasyon	Düşük progresyon riski
Risser 5	Tam füzyon	Düşük progresyon riski, büyüme tamamlanmış

Klinik Önem: Düşük Risser evreleri (0–2) yüksek büyüme potansiyeli ve artmış eğrilik progresyon riski ile ilişkilidir. Aynı derecedeki eğrilik, maturasyon durumuna göre tamamen farklı klinik seyir gösterebilir.

El Bileği Grafisi

Sol el bileği grafisinde distal radius epifizinin kapanıp kapanmadığı kontrol edilir. Kapanma büyümenin tamamlandığını gösterir.

Skolyozun progresyonu büyüme ile doğrudan ilişkilidir. Çocuk ne kadar büyüyecekse eğrilik o kadar artma potansiyeline sahiptir. Bu nedenle maturasyon değerlendirmesi temel öneme sahiptir.

6. Skolyozun Sınıflandırılması

6.1. İdiopatik Skolyoz

İdiopatik skolyoz, omurgada ortaya çıkan lateral eğrilik ve vertebral rotasyonun belirgin bir altta yatan neden olmaksızın geliştiği yapısal deformitedir. "İdiopatik" terimi, deformiteyi açıklayabilecek nöromüsküler, konjenital, travmatik veya sendromik bir patoloji saptanamadığını ifade eder.

İdiopatik skolyoz, en sık görülen skolyoz tipidir ve tipik olarak büyüme çağında ortaya çıkar. Klinik olarak yalnızca koronal planda eğrilik değil, aynı zamanda aksiyel planda vertebral rotasyon ile karakterizedir; bu nedenle üç boyutlu bir deformitedir.

6.1.a. Yaşa Göre Sınıflandırılması

Tip	Yaş Aralığı	Sıklık	Özellikler
İnfantil İdiopatik Skolyoz	0–3 yaş	~%0.5	Nadir, hızlı progresyon riski yüksek, büyümeyi koruyan tedaviler
Juvenil İdiopatik Skolyoz	4–10 yaş	~%10.5	Belirgin büyüme potansiyeli, ortez ve büyüyen rod sistemleri
Adölesan İdiopatik Skolyoz (AIS)	10–18 yaş	En sık	En sık görülen tip, ayrıntılı anamnez kritik

1. İnfantil İdiopatik Skolyoz (0–3 yaş)

Nadir görülen (%0.5) ancak klinik açıdan önemli bir skolyoz tipidir. Bu dönemde ortaya çıkan eğrilikler, büyüme potansiyelinin yüksek olması nedeniyle hızlı progresyon riski taşır ve omurga deformitesi gövde gelişimi ile solunum kapasitesini olumsuz etkileyebilir.

Tedavide temel yaklaşım, büyümeyi koruyan yöntemlerdir: casting, ortez uygulamaları ve manyetik veya manuel büyüyen rod sistemleri.

2. Juvenil İdiopatik Skolyoz (4–10 yaş)

İdiopatik skolyoz olgularının yaklaşık %10.5'ini oluşturur ve bu dönemde hastalar belirgin bir büyüme potansiyeline sahiptir. Eğrilik progresyonu özellikle peak height velocity dönemine yaklaşırken hızlanabilir.

Tedavide temel yaklaşım: Omurga büyümesini korumaya yönelik yöntemler (ortez uygulamaları ve büyüyen rod sistemleri). Düzenli takip ve büyüme dinamiklerinin değerlendirilmesi prognoz açısından kritik öneme sahiptir.

3. Adölesan İdiopatik Skolyoz (AIS) (10–18 yaş)

En sık görülen idiopatik skolyoz tipidir. Değerlendirmede ayrıntılı anamnez kritik öneme sahiptir:

• Prenatal, natal ve postnatal öykü
• Motor gelişim
• Eşlik eden sistemik problemler
• Aile öyküsü
• Deformitenin başlangıç zamanı

Red Flag Bulgular (Sekonder Nedenleri Düşündürür):

• Ağrı varlığı: Kemik lezyonları, spondilolizis, spondilolistezis
• Nörolojik anormallikler: Refleks değişiklikleri, motor güç kaybı
• Pes cavus gibi ayak deformiteleri: Nörolojik patoloji işareti olabilir

6.2. Etiyolojik Sınıflandırma (İdiopatik Dışı Skolyozlar)

6.2.a. Konjenital Skolyoz

Konjenital skolyoz, omurganın embriyolojik gelişimi sırasında ortaya çıkan vertebral anomalilere bağlı gelişen yapısal deformitedir. Temel patoloji, vertebra oluşumu (formasyon) veya vertebraların ayrışması (segmentasyon) sürecindeki bozukluklardan kaynaklanır. Deformite doğumda mevcut olmakla birlikte klinik olarak ilerleyen yaşlarda fark edilebilir.

Anomali Tipi	Örnekler
Formasyon Defektleri	Hemivertebra, Wedge vertebra
Segmentasyon Defektleri	Block vertebra, Unsegmented bar

Bu defektler tek başına veya kombine halde bulunabilir.

Progresyon Özellikleri

Konjenital skolyozda doğal seyir heterojendir. Bazı eğrilikler stabil kalabilirken, bazıları hızlı progresyon gösterebilir.

Progresyon açısından riskli faktörler:

• Eğriliğin erken başlangıç göstermesi
• Sağ torasik eğrilik varlığı
• Düşük doğum ağırlığı
• Motor gelişim gecikmesi
• Kadın cinsiyet
• Rijid eğrilik paterni

Klinik İpucu: Kostovertebral açı farkının (Mehta açısı) ≥20° olması, progresyon riski açısından anlamlı kabul edilir.

Tanısal Yaklaşım

• Ayakta AP ve lateral grafiler: Eğrilik değerlendirmesi
• BT (Tomografi): Vertebral kemik anatomisinin ayrıntılı incelenmesi
• MR: Eşlik edebilecek nörolojik anomalilerin değerlendirilmesi

Konjenital skolyozda spinal anomalilerle birlikte intrakanal patolojilerin birlikteliği daha sık görülebilir. Bu nedenle alt ekstremite motor muayenesi, derin tendon refleksleri, Babinski ve yüzeyel abdominal reflekslere bakılması özellikle önemlidir.

6.2.b. Nöromüsküler Skolyoz

Nöromüsküler skolyoz, kas ve sinir sistemi hastalıklarına bağlı gelişen yapısal omurga deformitesidir. Temel patoloji, omurgayı stabilize eden kas yapılarındaki zayıflık, dengesizlik veya nörolojik kontrol bozukluğudur. Deformite genellikle progresif karakter gösterir.

Etiyolojik Grup	Örnekler
Nöropatik Nedenler	Serebral palsi, Poliomyelit, Syringomyelia
Miyopatik Nedenler	Musküler distrofiler

Klinik Özellikler

Nöromüsküler skolyoz sıklıkla:

• Uzun C şeklinde eğrilik
• Pelvik oblikite
• Denge bozukluğu
• Oturma ve yürüme güçlüğü

Deformite genellikle rijiddir ve progresyon eğilimi yüksektir. Torasik deformiteye bağlı olarak solunum fonksiyonları belirgin şekilde etkilenebilir.

Tedavi Amaçları

Tedavi yaklaşımı yalnızca eğrilik düzeltmeye odaklanmaz. Fonksiyonel hedefler ön plandadır:

• Omurga dengesinin sağlanması
• Pelvik stabilitenin korunması
• Oturma dengesinin iyileştirilmesi
• Yürüme fonksiyonunun desteklenmesi
• Solunum kapasitesinin artırılması

Fonksiyonel Değerlendirme (GMFCS)

Tedavi planlamasında Gross Motor Function Classification System (GMFCS) önemli rol oynar:

GMFCS Seviyesi	Tedavi Hedefi
Seviye 1–3	Yürüme fonksiyonunun korunması / kolaylaştırılması
Seviye 4	Oturma dengesinin sağlanması
Seviye 5	Baş ve boyun kontrolünün desteklenmesi, bakım kolaylığı

6.2.c. Post-travmatik Skolyoz

Omurga veya çevre dokuların travmatik hasarına bağlı gelişen deformitedir. Etiyolojide vertebral kırıklar, radyasyon hasarı, vertebral cerrahi sonrası değişiklikler veya toraks ve yumuşak doku yaralanmaları yer alabilir. Deformite mekanik instabilite veya asimetrik iyileşme süreçlerine bağlı gelişir. Tedavi yaklaşımı altta yatan patoloji ve deformitenin şiddetine göre belirlenir.

6.2.d. Dejeneratif Skolyoz

Genellikle ileri yaşta ortaya çıkan ve omurganın dejeneratif değişikliklerine bağlı gelişen deformitedir. Sıklıkla 50 yaş üzeri bireylerde görülür ve "de novo skolyoz" olarak da adlandırılır. Temel patoloji, intervertebral disk dejenerasyonu, faset eklem artrozu ve segmental instabilitedir.

Klinik Bulgular

• Mekanik bel ağrısı
• Radikülopati
• Nörojenik kladikasyon (klodikasyon)
• Nörolojik defisit

Bu skolyoz tipinde semptomlar genellikle deformiteden çok dejeneratif sürece bağlıdır.

Tedavi Yaklaşımı: Postür bozukluğu belirgin değilse çoğu hastada deformite düzeltme gerekmeyebilir. Semptomatik olgularda spinal dekompresyon cerrahisi sıklıkla yeterlidir. Seçilmiş hastalarda minimal invaziv girişimler uygulanabilir.

7. Skolyozun Doğal Seyri

Skolyozun doğal seyri, eğriliğin derecesi, lokalizasyonu ve hastanın büyüme potansiyeli ile yakından ilişkilidir. Eğriliklerin progresyonu özellikle büyüme döneminde belirgindir; ancak belirli eşik değerlerin üzerindeki deformiteler, iskelet maturasyonu tamamlandıktan sonra da ilerlemeye devam edebilir.

Eğrilik Lokalizasyonu	Kritik Eşik (Cobb Açısı)	Progresyon Riski
Torasik Eğrilikler	> 50°	Büyüme sona erse dahi eğrilik artışı görülebilir
Lomber Eğrilikler	> 40°	Büyüme sona erse dahi eğrilik artışı görülebilir

Dikkat: Eğrilik derecesi 70°'nin üzerine ulaştığında, torasik kafes deformitesine bağlı olarak solunum fonksiyonlarında bozulma riski belirgin şekilde artar. Bu düzeydeki eğrilikler restriktif akciğer hastalığı paternine yol açabilir ve pulmoner kapasitede azalma ile ilişkilidir.

Tedavi edilmeyen ileri dereceli skolyoz olgularında, zamanla kozmetik deformitenin belirginleşmesi, mekanik bel ağrısı ve kardiyopulmoner komplikasyonlar gelişebilir. Bu nedenle skolyozun doğal seyri bilinmeli ve progresyon riski taşıyan hastalarda erken müdahale planlanmalıdır.

8. Skolyoz Progresyonunu Belirleyen Faktörler

Skolyozun klinik yönetiminde en kritik kavramlardan biri progresyon riskidir. Eğriliğin ilerleme olasılığı; deformitenin özellikleri ile hastaya ait biyolojik faktörlerin birlikte değerlendirilmesini gerektirir. Aynı Cobb açısına sahip iki hastada tamamen farklı klinik seyir izlenebilmesi, progresyon dinamiklerinin önemini ortaya koymaktadır.

8.1. Eğriliğe Ait Faktörler

Eğriliğin başlangıçtaki morfolojisi ve derecesi progresyon açısından belirleyicidir.

• Cobb açısının yüksek olması progresyon riskini doğrudan artırır. Özellikle 25° üzerindeki eğriliklerde büyüme potansiyeli devam eden hastalarda ilerleme olasılığı anlamlı şekilde yükselir
• Eğriliğin lokalizasyonu: Torasik eğrilikler, lomber eğriliklere kıyasla progresyon açısından daha riskli
• Rijid (fleksibilitesi az) eğrilikler, esnek eğriliklere göre daha agresif seyir gösterme eğilimindedir
• Eğrilik paterni, rotasyon derecesi ve sagittal denge bozuklukları da progresyonu etkileyen diğer yapısal parametrelerdir

Lenke Sınıflaması: Adölesan idiopatik skolyozda eğrilik paternini tanımlamak ve cerrahi planlamayı standardize etmek amacıyla kullanılan bir sınıflama sistemidir. Sistem, eğrilik tipini belirleyerek hangi eğriliklerin yapısal olduğunu ortaya koymayı ve buna bağlı olarak füzyon seviyelerinin doğru seçilmesini amaçlar. Değerlendirme; eğrilik tipi, lomber modifier ve sagittal torasik modifier bileşenlerine dayanır.

8.2. Hastaya Ait Faktörler

Skolyoz progresyonunun en güçlü belirleyicisi büyüme potansiyelidir. İskelet maturasyonu tamamlanmamış hastalarda eğrilik ilerleme riski belirgin şekilde artar.

Bu değerlendirmede kritik parametreler:

• Risser evresi: Düşük Risser evresi (özellikle Risser 0–2), yüksek büyüme potansiyeli ve artmış progresyon riski ile ilişkilidir
• Tanner evreleri: Puberte döneminin değerlendirilmesi
• Menarş yaşı: Menarş sonrası dönemde progresyon riski genellikle azalır
• Son dönemdeki boy uzaması: Pubertal büyüme atağı (peak height velocity) döneminde eğrilik progresyonu hızlanma eğilimindedir

Cinsiyet: Kadın hastalarda progresyon riski erkeklere kıyasla daha yüksektir.

8.3. Klinik Anlam

Progresyon değerlendirmesinde temel prensip, deformitenin derecesi ile büyüme potansiyelinin birlikte ele alınmasıdır.

• Küçük dereceli eğrilikler yüksek büyüme potansiyeline sahip hastalarda ilerleyebilir
• Büyük eğrilikler maturasyonu tamamlanmış bireylerde stabil kalabilir

Dikkat: Skolyoz yönetiminde yalnızca Cobb açısına odaklanmak yeterli değildir; hastanın biyolojik gelişim düzeyi mutlaka dikkate alınmalıdır.

9. Tedavi

Skolyoz tedavisinde temel amaç, eğriliğin progresyonunu önlemek, deformiteyi kontrol altına almak ve omurga dengesini korumaktır. Tedavi yaklaşımı; eğriliğin şiddeti, hastanın iskelet maturasyonu ve skolyozun etiyolojik tipine göre belirlenir. Klinik karar sürecinde en belirleyici parametre Cobb açısıdır, ancak tek başına yeterli değildir; büyüme potansiyeli mutlaka değerlendirilmelidir.

Tedavi planlamasında üç temel faktör göz önünde bulundurulur:

• Hastanın maturasyon düzeyi
• Eğriliğin derecesi
• Skolyozun tipi

Tedavi Seçenekleri (Cobb Açısına Göre)

Cobb Açısı	Tedavi Yaklaşımı
< 20°	Takip + Egzersiz tedavisi (4–6 ay aralıklarla kontrol)
20°–45°	Ortez tedavisi (büyüme potansiyeli devam ediyorsa)
≥ 45°	Cerrahi tedavi (endikasyon)

9.1. Konservatif Tedavi (Cobb < 20°)

Cobb açısı 20°'nin altındaki eğriliklerde genellikle takip ve egzersiz tedavisi yeterlidir. Bu hastalarda progresyon riski değerlendirilerek 4–6 ay aralıklarla klinik ve radyolojik kontrol yapılır. Egzersiz programları, özellikle postür kontrolü ve kas dengesi açısından destekleyici rol oynar.

9.2. Ortez Tedavisi (Cobb 20°–45°)

Ortez tedavisi, büyüme potansiyeli devam eden hastalarda skolyoz progresyonunu önlemeye yönelik temel konservatif tedavi yöntemidir. Bu tedavinin amacı mevcut deformiteyi tamamen düzeltmek değil, eğriliğin ilerlemesini durdurmaktır.

Endikasyonlar

• Cobb açısı 20°–45° arasında olan hastalar
• Büyüme potansiyeli devam eden hastalar
• Progresyon riski yüksek olan hastalar

Ortez Tipleri

• Thoracolumbosacral orthosis (TLSO): En yaygın kullanılan ortez tipi (örn. Boston tipi korse)
• Milwaukee korse: Servikal komponent içerir, yüksek torasik eğriliklerde tercih edilir

Kullanım Süresi

Ortez tedavisinin başarısını belirleyen en önemli faktör kullanım süresidir. Etkin bir tedavi için korsenin mümkün olduğunca uzun süre, ideal olarak günde 23 saat kullanılması önerilir. Kullanım süresi azaldıkça tedavi etkinliği belirgin şekilde düşer. Bu nedenle hasta uyumu tedavinin kritik bileşenidir.

Takip

Ortez tedavisi süresince hastalar düzenli aralıklarla klinik ve radyolojik olarak takip edilmelidir. Takiplerde:

• Cobb açısındaki değişim
• Büyüme hızı
• Maturasyon bulguları değerlendirilir

Eğrilikte progresyon saptanması durumunda tedavi stratejisi yeniden gözden geçirilir.

Tedavinin Sonlandırılması

Ortez tedavisinin sonlandırılması hastanın maturasyon düzeyine göre belirlenir. Genel kabul gören kriterler:

• Son altı ayda belirgin boy uzamasının olmaması
• Risser evresinin 5'e ulaşması
• Distal radius epifizinin kapanmış olması

Klinik İpucu: İskelet maturasyonu tamamlandıktan sonra progresyon riski belirgin şekilde azaldığından, ortez tedavisi genellikle bu dönemde sonlandırılır.

9.3. Cerrahi Tedavi (Cobb ≥ 45°)

Cerrahi tedavi, skolyoz yönetiminde deformitenin kalıcı olarak kontrol altına alınmasını amaçlayan definitif tedavi yöntemidir. Temel hedef, eğriliğin ilerlemesini durdurmakla birlikte omurga dengesini sağlamak ve üç boyutlu deformiteyi mümkün olan en iyi düzeyde düzeltmektir.

Cerrahi Endikasyonlar

• Cobb açısı ≥ 45°
• Progresif eğrilikler (ortez tedavisine yanıtsız)
• İleri dereceli deformiteler (kozmetik ve fonksiyonel bozukluk)
• Kardiyopulmoner komplikasyon riski yüksek eğrilikler

Cerrahi Prensipler

Cerrahi girişimlerde temel biyomekanik prensip, omurganın koronal, sagittal ve aksiyel planlardaki dengesinin eş zamanlı olarak restore edilmesidir. Skolyoz yalnızca lateral eğrilik değil, rotasyonel bir deformite olduğundan düzeltme işlemi de üç boyutlu olarak gerçekleştirilir.

Modern Cerrahi Teknikler

• Segmental enstrümantasyon sistemleri: Pedikül vidaları, rod sistemleri ve bağlantı elemanları aracılığıyla omurga üzerine kontrollü düzeltici kuvvetler uygulanır
• Osteotomi teknikleri: Rijid deformitelerde düzeltme kapasitesini artırmak amacıyla uygulanabilir. Osteotomiler, omurganın fleksibilitesini artırarak kontrollü deformite düzeltmesine olanak tanır

Füzyon Seviyelerinin Belirlenmesi

Cerrahi planlamada kritik nokta, füzyon seviyelerinin doğru belirlenmesidir. Amaç, minimum sayıda segmenti füzyon alanına dahil ederek maksimum düzeltme ve denge sağlamaktır. Gereksiz uzun füzyonlar hareketli segment kaybına ve uzun dönem mekanik problemlere yol açabilir.

Klinik Önem: Cerrahi planlamada amaç minimum sayıda vertebrayı füzyon alanına alarak maksimum denge ve düzeltme sağlamaktır. Hareketli segmentlerin korunması uzun dönem fonksiyon açısından kritiktir.

Başarı Kriterleri

Cerrahi tedavinin başarısı yalnızca eğrilik düzeltmesi ile değil, global omurga dengesi ile değerlendirilir. Koronal ve sagittal denge bozuklukları, postoperatif dönemde mekanik komplikasyonların en önemli nedenlerindendir.

Nörolojik Güvenlik

Operasyon sırasında nörolojik güvenlik temel önceliktir. Bu nedenle intraoperatif nöromonitörizasyon sistemleri (MEP, SEP vb.) kullanılarak omurilik fonksiyonları sürekli izlenir.

9.4. Ayarlanabilir Rod Sistemleri (Büyüyen Rod Sistemleri)

Büyüme potansiyeli devam eden hastalarda deformite progresyonunu kontrol ederken omurga büyümesini korumayı amaçlayan cerrahi implant sistemleridir. Klasik uzun segment füzyonun erken yaşta yol açabileceği gövde kısalığı ve torasik gelişim bozukluklarını önlemek için özellikle erken başlangıçlı skolyozda kullanılırlar.

Özellikler

• Geleneksel sistemlerde rod uzatma işlemi tekrarlayan cerrahilerle yapılır
• Manyetik kontrollü sistemlerde uzatma ameliyatsız gerçekleştirilebilir
• Tedavinin temel hedefi tam düzeltme değil, büyüme süreci boyunca progresyonun kontrolüdür
• Büyüme tamamlandığında genellikle definitif füzyon cerrahisi uygulanır

Endikasyon: Özellikle infantil ve juvenil skolyozda, yüksek dereceli eğriliklerde ve büyüme potansiyeli devam eden hastalarda tercih edilir.

10. Klinik Vakalar ve Değerlendirme

Vaka 1: Adölesan İdiopatik Skolyoz

Hasta Bilgileri: 14 yaşında kız hasta, okul taramasında sırtında sağa doğru belirgin bir kamburluk fark edilmiş.

Muayene Bulguları:

• Sağ torasik kifoz ve sağ omuz yüksekliği belirgin
• Adams forward bend testinde sağ kaburga çıkıntısı var
• Tam duruşta çekilen PA radyografide Cobb açısı 28 derece olan sağ torasik skolyoz (T5-T11)
• Risser 0
• Menarş henüz başlamamış

Değerlendirme:

Hastanın en uygun ilk yönetim yaklaşımı bracing (korse tedavisi) uygulamasıdır.

• Cobb açısı 28 derece (20–45 derece aralığında)
• Hasta skelet immatür (Risser 0, premenark) → progresyon riski yüksek
• BrAIST çalışması bracing'in progresyonu %72 oranında önlediğini göstermiştir

Cobb Açısı Aralığı	Tedavi Yaklaşımı
10–25°	Gözlem yeterli
20–45°	Bracing standart
40–45° üzeri	Cerrahi aday

Vaka 2: Juvenil İdiopatik Skolyoz

Hasta Bilgileri: 4 yaşında erkek hasta, rutin kontrol sırasında sırtında belirgin sağ torasik asimetri ve trunkal shift fark edilmiş.

Muayene Bulguları:

• Sağ kaburga prominence'ı ve Adams testi pozitif
• Tam omurga PA grafisinde T6-L1 arası sağ torasik skolyoz Cobb açısı 71 derece
• Lumbar kompensatuar eğrilik 24 derece mevcut

Değerlendirme:

4 yaşındaki erkek hastada klinik muayenede belirgin sağ torasik asimetri, trunkal shift, sağ kaburga prominence ve Adams testinin pozitif olması, vertebral rotasyonun eşlik ettiği yapısal bir deformiteyi düşündürür.

Dikkat: Eğriliğin çok yüksek derecede olması (71°), erken yaşta görülmesi ve hastanın erkek cinsiyette olması klinik olarak dikkat gerektiren bulgulardır. Bu özellikler sekonder nedenlerin dışlanmasını zorunlu kılar.

Tanısal Yaklaşım:

• MR endikasyonu var: İntrakanal patolojileri ekarte etmek amacıyla
• Bu yaş grubu açısından juvenil idiopatik skolyoz sınıfına girer

Tedavi Yaklaşımı:

• Eğriliğin 71° olması → progresyon riski son derece yüksek
• Bu düzeydeki deformitelerde konservatif yöntemlerin, özellikle ortez tedavisinin progresyonu kontrol etme kapasitesi sınırlıdır
• Hastanın büyüme potansiyelinin yüksek olması nedeniyle definitif füzyon cerrahisi uygun değil (erken füzyon torasik gelişimi ve gövde büyümesini olumsuz etkiler)
• Önerilen tedavi: Growth-friendly cerrahi yöntemler (Growing rod sistemleri)

Amaç: Eğriliğin ilerlemesini durdurmak, omurga dengesini sağlamak ve büyüme sürecinin fizyolojik ol```html arak devamına izin vermektir.

Vaka 3: Atipik Skolyoz (Sol Torasik Eğrilik)

Hasta Bilgileri: 13 yaşında erkek hasta sırt ağrısı şikâyeti ile başvuruyor. Rutin muayenede omuz seviyelerinde asimetri fark ediliyor.

Muayene Bulguları:

• Adams öne eğilme testinde sol torasik kaburga prominence izleniyor
• Nörolojik muayene doğal
• Tam omurga PA grafisinde T5–T11 arası sol torasik skolyoz saptanmış
• Cobb açısı 18 derece olarak ölçülmüş

Değerlendirme:

Fizik muayenede Adams testinin pozitif olması, vertebral rotasyonun eşlik ettiğini ve deformitenin yapısal karakter taşıdığını düşündürür. Radyografide Cobb açısının 18° olarak ölçülmesi hafif dereceli bir skolyozu gösterse de, eğriliğin lokalizasyonu ve semptom varlığı tanısal yaklaşımı belirleyen temel unsurlardır.

Red Flag Bulgular:

• Sol torasik eğrilik: Adölesan idiopatik skolyozda atipik kabul edilir (en sık patern sağ torasik eğriliktir)
• Erkek cinsiyet
• Ağrı şikâyetinin bulunması

Tanısal Yaklaşım:

Bu hasta için kritik tetkik manyetik rezonans görüntüleme (MR)'dır. MR incelemesinin amacı intrakanal patolojileri ekarte etmektir. Özellikle:

• Syringomyelia
• Tethered cord
• Chiari malformasyonu
• Spinal tümör

gibi nörolojik kökenli nedenler bu hasta grubunda dışlanmalıdır.

Yönetim:

Cobb açısının düşük olması nedeniyle tedavi yaklaşımında primer hedef deformite düzeltmek değildir. Ancak bu vaka özelinde öncelik progresyon takibi değil, sekonder patolojilerin dışlanmasıdır. MR sonucuna göre klinik yönetim şekillendirilir. Eğer ek patoloji saptanmazsa hasta hafif dereceli skolyoz olarak takip edilir.

11. Özet ve Klinik Algoritmalar

Skolyoz Tanı ve Takip Algoritması

Değerlendirme Basamağı	Yapılacak İşlem
1. Klinik Şüphe	Fizik muayene + Adams testi
2. Radyolojik Değerlendirme	Ayakta AP + Lateral tüm omurga grafisi
3. Cobb Açısı Ölçümü	≥10° → Skolyoz tanısı
4. Maturasyon Değerlendirmesi	Risser evresi + Menarş durumu + Boy uzaması
5. Red Flag Bulgu Araştırması	Ağrı, nörolojik bulgu, sol torasik eğrilik, atipik bulgular
6. İleri Görüntüleme (Gerekirse)	MR (intrakanal patolojileri ekarte etmek)

Skolyoz Tedavi Algoritması

Cobb Açısı	Maturasyon	Tedavi Seçeneği
< 10°	Tüm hastalar	Skolyoz tanısı yok → Takip gerekmez
10–20°	İmmatür	Gözlem + Egzersiz (4–6 aylık takip)
20–45°	İmmatür	Ortez tedavisi (günde 23 saat)
20–45°	Matür	Gözlem (progresyon riski düşük)
45° üzeri	Tüm hastalar	Cerrahi tedavi değerlendirmesi
70° üzeri	Tüm hastalar	Cerrahi + Pulmoner fonksiyon değerlendirmesi

Erken Başlangıçlı Skolyoz (İnfantil/Juvenil) Tedavi Yaklaşımı

Yaş Grubu	Eğrilik Derecesi	Tercih Edilen Yöntem
0–3 yaş	< 40°	Casting (alçı tedavisi)
0–3 yaş	≥ 40°	Growing rod sistemleri
4–10 yaş	20–40°	Ortez tedavisi
4–10 yaş	> 40°	Growing rod sistemleri

12. Önemli Klinik Noktalar

Tanıda Dikkat Edilmesi Gerekenler

• Skolyoz üç boyutlu bir deformitedir (koronal + sagittal + aksiyel)
• Yapısal skolyozda mutlaka rotasyon vardır (pediküllerin asimetrisi)
• Rotasyon yoksa yapısal olmayan (sekonder) nedenler araştırılmalıdır
• Cobb açısı ≥10° olmalıdır (tanı kriteri)
• Adams testi pozitifse yapısal skolyoz düşünülmelidir

Red Flag Bulgular (Sekonder Nedenleri Düşündürür)

• Ağrı varlığı (özellikle çocuk hastalarda)
• Sol torasik eğrilik
• Nörolojik bulgular (refleks anormallikleri, motor güç kaybı, patolojik refleksler)
• Cilt bulguları (café au lait lekeleri, aşırı kıllanma, gamze)
• Pes cavus gibi ayak deformiteleri
• Hızlı progresyon
• Erkek cinsiyet (idiopatik skolyoz kadınlarda daha sık)

Progresyon Riski Yüksek Olan Durumlar

• Düşük Risser evresi (0–2)
• Premenark dönem
• Yüksek Cobb açısı (>25°)
• Torasik eğrilikler
• Kadın cinsiyet
• Hızlı boy uzaması (peak height velocity dönemi)
• Rijid eğrilikler

Tedavide Temel Prensipler

• Tedavi kararı Cobb açısı + maturasyon durumu birlikte değerlendirilerek verilir
• Ortez tedavisinin başarısı kullanım süresine bağlıdır (ideal: 23 saat/gün)
• Cerrahi planlamada amaç minimum füzyon, maksimum düzeltme ve dengedir
• Erken başlangıçlı skolyozda büyümeyi koruyan yöntemler tercih edilir
• Nörolojik güvenlik cerrahi sırasında intraoperatif monitörizasyon ile sağlanır

Takipte Önemli Parametreler

Parametre	Değerlendirme	Klinik Anlam
Cobb Açısı	Her kontrolde ölçülür	Progresyon göstergesi
Risser Evresi	Her kontrolde değerlendirilir	Büyüme potansiyeli ve progresyon riski
Boy Uzaması	Her kontrolde ölçülür	Aktif büyüme dönemi tespiti
Menarş Durumu	Kız hastalarda sorgulanır	Büyüme potansiyelinin azalması
Ağrı	Her kontrolde sorgulanır	Sekonder nedenlerin ekartasyonu

Ortez Tedavisi Sonlandırma Kriterleri

• Son 6 ayda belirgin boy uzaması yok
• Risser 5'e ulaşılmış
• Distal radius epifizi kapanmış
• Menarştan sonra en az 18–24 ay geçmiş (kız hastalarda)
• Eğrilik stabil (son 6–12 aydır değişim yok)

Cerrahi Endikasyonları

Endikasyon	Açıklama
Cobb ≥ 45°	Standart cerrahi endikasyonu
Progresif eğrilik	Ortez tedavisine yanıt vermeyen
İleri kozmetik deformite	Hasta ve aile talebi
Kardiyopulmoner komplikasyon	Eğrilik >70°, FVC azalması
Ağrı (dejeneratif)	Konservatif tedaviye dirençli

13. Komplikasyonlar ve Prognoz

Tedavi Edilmeyen İleri Skolyozun Komplikasyonları

• Kozmetik deformite: Psikososyal etkilenme
• Mekanik bel ağrısı: Özellikle lomber ve torakolomber eğriliklerde
• Kardiyopulmoner komplikasyonlar: Eğrilik >70° olduğunda restriktif akciğer hastalığı riski artar
• Nörolojik komplikasyonlar: Dejeneratif skolyozda nörojenik kladikasyon, radikülopati
• Fonksiyonel kısıtlılık: Özellikle nöromüsküler skolyozda oturma ve yürüme güçlüğü

Cerrahi Komplikasyonlar

• Nörolojik komplikasyonlar: Omurilik hasarı, sinir kökü lezyonu (nadir, intraoperatif monitörizasyon ile minimize edilir)
• Enfeksiyon: Yüzeyel veya derin yara yeri enfeksiyonu
• Psödoartroz: Füzyon gelişmemesi
• İmplant komplikasyonları: Vida gevşemesi, rod kırılması
• Proksimal/distal junctional kyphosis: Füzyon alanının komşu segmentlerinde kifoz gelişimi

Prognoz

• Erken tanı ve uygun tedavi ile progresyon önlenebilir ve iyi sonuçlar elde edilir
• Ortez uyumu yüksek olan hastalarda progresyon önleme başarısı %72'ye ulaşır
• Cerrahi tedavi edilen hastalarda eğrilik düzeltme oranı %50–70 arasındadır
• Erken başlangıçlı skolyozda büyümeyi koruyan yöntemler ile gövde gelişimi desteklenebilir
• Uzun dönem takip önemlidir; özellikle dejeneratif değişiklikler açısından

14. Sonuç

Skolyoz, omurganın üç boyutlu deformitesidir ve etkili yönetimi için erken tanı, doğru sınıflama, maturasyon değerlendirmesi ve bireyselleştirilmiş tedavi planlaması gereklidir. Klinik yaklaşımda temel prensipler şunlardır:

• Tanıda yapısal ve yapısal olmayan skolyoz ayrımı yapılmalıdır
• Red flag bulgular mutlaka araştırılmalı, sekonder nedenler ekarte edilmelidir
• Progresyon riski değerlendirilirken eğrilik derecesi ve maturasyon durumu birlikte ele alınmalıdır
• Tedavi planlaması hastanın yaşı, büyüme potansiyeli, eğrilik derecesi ve etiyolojiye göre bireyselleştirilmelidir
• Ortez tedavisi uygun hastalarda progresyonu önlemede etkilidir ancak hasta uyumu kritiktir
• Cerrahi tedavi ileri dereceli eğriliklerde ve progresif olgularda endikedir; amaç eğriliği durdurmak ve dengeyi sağlamaktır
• Erken başlangıçlı skolyozda büyümeyi koruyan yöntemler tercih edilmelidir

Skolyoz yönetiminde multidisipliner yaklaşım ve düzenli takip başarının temelidir. Hasta ve aile eğitimi, tedavi uyumunu artırmada kritik rol oynar.

Kaynak: Scoliosis - Doç. Dr. Abdullah Merter, 20.02.2026, Can Tonç Ders Notları

```