Alt Ekstremite Kırıkları

```html

Alt ekstremite kırıkları, tıbbi acillerin önemli bir bölümünü oluşturur ve özellikle pelvis kırıkları mortal seyredebilen tek ortopedik yaralanma grubunu temsil eder. Bu sayfa, pelvis kırıklarından ayak bileği kırıklarına kadar alt ekstremite kırıklarının tanı, sınıflandırma ve tedavi prensiplerini kapsamlı şekilde ele almaktadır.

A) Pelvis Kırıkları

Epidemiyoloji ve Önem

• Tüm kırıkların %3'ünü oluşturur (yüksek enerjili travmalara bağlı gelişen kırıklar)
• Politravmalı hastalarda %25 oranında görülür
• Trafik kazasına bağlı ölümlerin %42'sinde mevcut
• Ortopedide tek başına öldürebilen tek kırık türüdür
• Yüksek enerjiyi gösterir:
  • ACL yaralanması: 500-1000 Newton güç gerektirir
  • LC-I pelvis kırığı: 6000-9000 Newton güç gerektirir

Dikkat: Pelvis kırığı varlığında bu kadar büyük bir travmaya maruz kalındığı için, başka organ yaralanmaları ve muskuloskeletal yaralanmalar da olabileceğinden hastanın tüm sistemik muayenesi yapılmalıdır.

A.1) İlk Değerlendirme: ABCDE Yaklaşımı

Politravmalı hastalarda standart ABCDE protokolü uygulanmalıdır:

• Airway (Hava Yolu): Obstrüksiyon, siyanoz değerlendirilmesi
• Breathing (Solunum): Solunum hızı/tipi, taşipne, Kussmaul solunumu kontrolü
• Circulation (Dolaşım): Periferik nabızlar, kan basıncı, hemoglobin takibi
• History (Öykü): Trafik kazası detayları, önceki hastalıklar, kullanılan ilaçlar
• Systemic Examination: Vücut ısısı ölçümü dahil sistemik muayene (Hipotermi: <35°C)
• Neurologic Examination: Glasgow Koma Skalası (GCS) değerlendirilmesi

Başlangıç İşlemleri

• Minimum 2 kalın lümenli intravenöz kateter
• Üriner kateterizasyon (üretra yaralanması şüphesi varsa dikkatli olunmalı)
• Kan basıncı, hemoglobin, saturasyon monitorizasyonu
• Kan grubu tayini
• Tam kan sayımı ve biyokimya tetkikleri

Üretra Yaralanması İşaretleri: Hasta 2 saattir idrar çıkaramıyorsa, üriner meatta (penisin ucunda) bir damla kan varsa üretra rüptürü düşünülmelidir. Bu durumda üroloji konsültasyonu sonrası sonda takılmalıdır. Parsiyel üretra yaralanması varken sonda takılırsa tam rüptüre dönüşebilir.

A.2) Fizik Muayene

İnspeksiyon

Hasta şuurluysa genellikle leğen kemiği bölgesinde ve inguinal bölgede ağrı tarif eder:

• Erkeklerde: Testislerde ve skrotumda ekimoz (mosmor görünüm)
• Kadınlarda: Mons pubis bölgesinde ekimoz
• Simfizis pubis veya pubik kol kırıklarında hematom bu bölgelere yayılır

Palpasyon

Pelvis kırıklarında özel muayene manevralarından mümkün olduğunca kaçınılmalıdır:

• Pelvik Kompresyon ve Distraksiyon Testi: İliak kanatlar tutularak içeri-dışarı doğru hareket ettirilir
• Bu test pelvik halkanın stabilitesini değerlendirir
• ANCAK: Durmuş olan kanamaları yeniden başlatabilir ve hasta ölebilir

Dikkat: Pelvis kırığı şüphesi varsa distraksiyon/kompresyon testleri YAPILMAMALIDIR. Bu manevra ambulansta durmuş olan kanamaları açarak hastanın ölümüne neden olabilir.

Palpasyonda değerlendirilmesi gerekenler:

• Krepitasyon (her türlü kırık için patognomoniktir)
• Pelvis ön tarafı
• İliak kanatlar
• Sakrum
• Spinöz prosesler

Açık Kırık Değerlendirmesi

Açık Kırık Tanımı: Cilt veya mukozadaki bir yaralanma sonucu kırığın dış ortamla bağlantılı hale gelmesidir.

Pelvis kırıklarında açık kırık değerlendirmesi için:

• Erkeklerde: Rektal tuşe
• Kadınlarda: Rektal ve vajinal tuşe
• Pubik kol vajinal veya rektal mukozayı yırtabilir
• Dışarıdan yara görülmeyebilir ancak mukozal yırtık olabilir

Dikkat: Açık pelvis kırığı atlanırsa %45 ihtimalle hasta sepsisten ölebilir. Bu nedenle rektal ve vajinal tuşe mutlaka yapılmalıdır.

Ürolojik Değerlendirme

Rektal tuşe ile prostat pozisyonu değerlendirilir:

• "High-Riding Prostat": Üretra kopması durumunda prostat normalden daha yukarıda palpe edilir
• Rektal mukozada yırtık varlığı değerlendirilir
• Vajinal tuşe kadın doğum uzmanı tarafından yapılmalıdır
• Herhangi bir yırtık varsa ilgili branş tarafından onarılır

A.3) Radyolojik Değerlendirme

Anteroposterior (AP) Pelvis Grafisi

Hastaların %80-90'ında tanı AP pelvis grafisi ile konulabilir. Sistematik değerlendirme önemlidir:

Değerlendirme Alanı	Bakılacak Yapılar	Patolojiler
Ön Yapılar	Pubik kollar Simfizis pubis	Pubik kol kırıkları Simfizis ayrışması Kombinasyonları
Arka Yapılar	İleum Sakroiliak eklem Sakrum	İliak kanat kırıkları Sakroiliak eklem yaralanması Sakral kırıklar

Klinik İpucu: Önde bir lezyon varsa mutlaka arkada da bir lezyon (kırık veya çıkık veya ikisi beraber) bulunur. Bu pelvisin halka yapısından kaynaklanır.

Sakrum Değerlendirmesi

Sistematik yaklaşım:

1. İliumun üst ve alt kenarlarını takip edin
2. Sakroiliak eklemi değerlendirin
3. Sakral foramenlerde devamsızlık arayın
4. Simetri bozukluğunu tespit edin

Özel Grafiler

• Inlet görüntüsü: 45 derece yukarıdan aşağı
• Outlet görüntüsü: 45 derece aşağıdan yukarı
• Günümüzde politravmalı hastalar tomografiye gittiği için bu özel grafiler daha az kullanılmaktadır

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Pelvis kırıklarında BT mutlaka çekilmelidir:

• Diğer sistem yaralanmalarının değerlendirilmesi için gereklidir
• Sakral kırıkların detaylı değerlendirilmesi
• Vertikal instabilitenin tespiti
• Eşlik eden omurga kırıklarının değerlendirilmesi

"Jumper's Fracture" (Atlama Kırığı): Yüksekten atlamaya bağlı gelişen, genellikle bilateral sakral kırıklar ve eşlik eden omurga kırıklarıyla karakterize pelvis kırığı tipidir.

A.4) Young ve Burgess Sınıflaması

Pelvis kırıklarının mekanizmalarına göre sınıflandırılması:

Mekanizma	Açıklama	Özellikler	Kanama Riski
Anteroposterior Kompresyon (AP)	Önden arkaya gelen travma (Örn: Motosiklet kazası)	- Pelvis genişler - Simfiziste açılma - Arkada sakroiliak eklem açılması	Çok Yüksek (İliak arter yaralanması)
Lateral Kompresyon (LC)	Yandan gelen travma (Örn: Yandan çarpma)	- Pelvis içeri katlanır - Pelvik volüm daralır - Sakrumda ezilme tipi yaralar	Orta
Vertikal Shear (VS)	Yukarıdan aşağı güç (Örn: Yüksekten atlama)	- Hemipelvis yukarı kayar - Bacak kısalığı - Önden ve arkadan kırık	Çok Yüksek
Kombine Mekanizmalar	Birden fazla mekanizma	Karmaşık kırık paternleri	Değişken

Kanama Miktarları: Pelvis kırıklarında en fazla kanama görülür. İkinci sırada femur kırıkları yer alır.

A.5) Hemodinamik İnstabilite

Pelvis kırıklarında iki tür instabilite vardır:

• Hemodinamik İnstabilite: Hastanın kanamadan ölme riski taşıması
• Mekanik İnstabilite: Kırığın kötü kaynamasına bağlı kalıcı sakatlık riski

Hemodinamik İnstabilite Kriterleri

Parametre	Değer
Geliş sistolik kan basıncı	< 90 mm Hg
İdrar çıkışı	< 30 ml/saat
Kalp hızı	Taşikardi (> 120/dk)
Metabolik durum	Metabolik asidoz (Base deficit > 6 mmol/L)
Tahmini kan kaybı	> 1500 mL (Class III)
Kan transfüzyonu ihtiyacı	TA > 100 mm Hg tutmak için 24 saat içinde > 4 Ünite
Kapiller dolum zamanı	≥ 2 saniye
INR	> 1.3 (antikoagülan kullanımı olmaksızın)

Mortalite: Hemodinamik instabil hastalarda mortalite, normotansif hastalara göre 10 kat daha fazladır.

Diğer İnstabilite Belirtileri

• Cilt vazokonstriksiyon bulguları
• Bilinç düzeyinde değişiklik
• Nefes darlığı

A.6) İlk Müdahale

Sahada (Olay Yerinde) Stabilizasyon

İlk müdahale pelvisin stabilizasyonunu içerir:

• Çarşaf veya palto ile pelvisi kundaklar gibi sıkıca sarma
• Pelvik volümün genişlemesini önleme
• Daha fazla hareketin engellenmesi

Acil Serviste T-POD (Pelvik Bağlayıcı)

T-POD özellikleri:

• Makara mekanizması ile 120 kg'lık hastayı bile stabilize edebilir
• Uygulama yeri: Trokanter majör hizasından (İliak kanat hizasından DEĞİL)
• İliak kanat kırık olabileceğinden doğrudan pelvis yerine kalçalardan indirekt tespit sağlanır
• Kullanım süresi: Maksimum 24 saat (daha uzun sürede cilt nekrozu riski)

Dikkat: T-POD 24 saatten fazla kalırsa ciddi basınç yaralarına neden olabilir. Deprem gibi kitlesel yaralanmalarda bu süre uzayabilir ve kemiğe kadar uzanan cilt yaralanmaları gelişebilir.

Eksternal Fiksatör

Eğer hasta definitif tedaviye hemen alınamayacaksa:

• Acil şartlarda 20 dakikada uygulanabilir
• 10 gün veya daha uzun süre güvenle kullanılabilir
• Bazen kalıcı tedavi olarak da kullanılabilir
• "Hasar kontrollü cerrahi" konseptinin bir parçasıdır

Hasar Kontrollü Cerrahi: Politravmalı hastalarda hayati fonksiyonlar stabilize edilene kadar geçici tespit yöntemlerinin kullanılması yaklaşımıdır. Eksternal fiksatör ile pelvis ve femur kırıkları stabilize edilir, diğer organ yaralanmaları tedavi edilir, hasta stabilize olduktan sonra definitif tedavi planlanır.

Komplikasyonlar

Eksternal fiksatör uygulanan hastalarda gelişebilecek komplikasyonlar:

• Kompartman sendromu
• Multipl organ yetmezliği
• Sepsis
• İliak arter yaralanması
• Mesane yaralanması (sistografi ile değerlendirilir)

A.7) Kesin (Definitif) Tedavi

Tedavi Prensibi

Pelvis kırıklarının kesin tedavisi: Açık veya kapalı redüksiyon ve internal fiksasyon (plak-vida sistemi)

Değerlendirme Adımları

1. Ön yapıların değerlendirilmesi:
   • Simfizis pubiste açılma
   • Pubik kollarda kırık
2. Arka yapıların değerlendirilmesi:
   • İliak kanat kırıkları
   • Sakroiliak eklem yaralanması
   • Sakral foramen asimetrisi
   • Vertikal deplasmanlar

Vertikal İnstabilite vs Rotasyonel Deformite: Bacaklar arasında uzunluk farkı her zaman vertikal instabilite göstermez. Sakroiliak eklem kırığına bağlı pelvisin tam rotasyona gelememesi de bacak uzunluk farkına neden olabilir.

Tedavi Seçenekleri

• Açık redüksiyon + Internal fiksasyon: Plak ve vida ile tespit (altın standart)
• T-POD sonrası değerlendirme: Kapanma yeterli değilse cerrahi gereklidir
• Eşlik eden kırıklar: Asetabulum kırıkları, tibia plato kırıkları da aynı seansta tedavi edilebilir

B) Kırıkların Genel Değerlendirme ve Tedavi Prensipleri

Kırık Tanısında Bulgular

Genel Travma Bulguları (Non-spesifik)

Hem kırık, hem çıkık, hem de yumuşak doku yaralanmalarında görülebilir:

• Şişlik
• Ağrı
• Ekimoz (morarma)
• Hareket kısıtlılığı
• Lokal hassasiyet

Kırığa Özgü Patognomonik Bulgular

Bu bulgular %100 kırık tanısı koyduran bulgulardır:

Bulgu	Açıklama	Tanısal Değer
Krepitasyon	Kırık uçlarına değdiğinde kır kır ses veya his	%100 Kırık
Uzun kemik ortasında deformite	Kemiğin ortasından bükülmüş görünüm	%100 Kırık
Eklem hizasında deformite	Eklem seviyesinde anormal açılanma	Kırık, çıkık veya kırıklı çıkık (Yumuşak doku yaralanması değil)

Değerlendirilmesi Gereken Diğer Durumlar

• Damar yaralanması (nabız değerlendirmesi)
• Sinir yaralanması (motor ve duyu muayenesi)
• Cilt yarası (açık kırık değerlendirmesi)
• Kompartman sendromu riski

Kırık Tedavisinin Temel Adımları

1. Geçici İmmobilizasyon (Atelleme)

Amaçlar:

• Ağrının azalması
• Kırık hattının daha fazla oynamasının önlenmesi
• Etraftaki yumuşak dokular, damar ve sinirlerin korunması

Atelleme Kuralı: Kırık kemiğin bir üst ve bir alt eklemlerinin atelin içinde olması gerekir.

Kırık Lokalizasyonu	Atel Sınırları	Örnek
Önkol kırığı	MP eklemlerinden omuza kadar	Uzun kol ateli
Femur kırığı	Ayak bileklerinden bele kadar	Traksiyon (iskelet veya cilt)

Atelleme Pozisyonları

• Ayak bileği: 90 derece (ekinüs deformitesini önlemek için)
• Diz: 15-20 derece fleksiyon (uzun bacak alçısında)
• Dirsek: 90 derece fleksiyon, önkol nötralde (uzun kol alçısında)

2. Redüksiyon

Redüksiyon: Kırık uçlarının anatomik veya fonksiyonel pozisyona getirilmesi işlemidir.

Redüksiyon Tipi	Açıklama	Uygulama
Kapalı Redüksiyon	Cilt kesilmeden manipülasyon ile	Muayene odasında veya ameliyathanede skopi eşliğinde
Açık Redüksiyon	Cerrahi insizyon ile kırık hattı görülerek	Ameliyathanede

Redüksiyon Tekniği: Genellikle aksiyel traksiyon (kemik ekseni boyunca çekme) ve manipülasyon ile yapılır.

3. Fiksasyon

Redüksiyon sonrası kırığın kaynama sürecinde pozisyonunu korumak için tespit edilmesidir:

Konservatif Tedavi

• Sirküler alçı: Redüksiyondan sonra tam alçı uygulaması
• Çepeçevre kapatılır (geçici atelden farklı olarak)
• Kırık kemiğin bir üst ve bir alt eklemi içermelidir

Cerrahi Tedavi - Fiksasyon Tipleri

Fiksasyon Tipi	Tanım	Endikasyonlar	Avantajlar
Eksternal Fiksasyon	Fiksatör dışarıdan görünür	- Açık kırıklar - Enfeksiyon riski yüksek durumlar - Hasar kontrollü cerrahi - Boy uzatma	- Hızlı uygulanabilir - Yumuşak doku korunur
Internal Fiksasyon	İmplant içeride, sadece filmde görünür	- Çoğu kapalı kırık - Definitif tedavi	- Daha iyi stabilite - Estetik

İnternal Fiksasyon Yöntemleri

Plak-Vida Sistemi

Teknik:

• Plaklar kemik korteksi üzerine yerleştirilir
• Matkap ile kemikte delikler açılır
• Vidalar plak deliklerinden geçirilerek kemiğe tespit edilir
• Her iki fragmana 3-4 vida ile tespit sağlanır

İntramedüller Çivi (IM Çivi)

Teknik:

1. Kemik bir taraftan delinir
2. Kırığın proksimalinden distaline kılavuz tel gönderilir
3. Kanal oyulur (reaming)
4. Çivi kanala sokulur
5. Çivinin çevresinde kırık dönmesin diye kilitleme vidaları uygulanır

İntramedüller Çivinin Avantajları:

• Kapalı yapılabilir → Enfeksiyon riski düşük
• Kemiğin kanlanması bozulmaz → Daha iyi kaynama
• Kaslara minimal zarar → Hızlı rehabilitasyon
• Hasta hemen yük verebilir (EN ÖNEMLİSİ)
• Plak-vida yapılan hastalarda yük vermesine en erken 1.5 ay sonra izin verilir

Alt ekstremitede mümkün olan her yerde intramedüller çivi tercih edilir.

Vida Tipleri

Vida Tipi	Özellikler	Kullanım Alanı
Korteks Vidası	Sık ve ince yivler	Kompakt kemik tespit
Spongioz Vida	Geniş aralıklı, kalın yivler	Süngerimsi kemik tespit Daha iyi kavrama sağlar
Kanüllü Vida	Ortası delik, kılavuz tel üzerinden	Perkütan uygulamalar
Kompresyon Vidası	Kısmen yivsiz (lag screw)	Fragmanlar arası kompresyon

Traksiyon Yöntemleri

Femur kırıklarında alçı uygulanamadığı durumlarda kullanılır:

Traksiyon Tipi	Teknik	Kullanım
İskelet Traksiyonu	Anestezi altında kemiğe vida geçirilir İp bağlanarak ağırlık asılır	Daha uzun süreli Daha stabil
Cilt Traksiyonu	Uzun flaster şeritler cilde yapıştırılır Ucuna tahta ve ağırlık bağlanır	Daha kısa süreli Daha az invaziv

C) Femur Proksimal (Üst Uç) Kırıkları

Anatomik Sınıflandırma

Bölge	Anatomik Sınırlar	Klinik Önemi
Femur Boynu Kırıkları	Femur başı altından başlar Trokanter majör-minör arası çizgiye kadar	Avasküler nekroz riski yüksek Kaynamama riski yüksek
Trokanterik Kırıklar	İntertrokanterik bölge Trokanter majör-minör arası	Yaşlılarda en sık İyi kanlanma → iyi kaynama
Subtrokanterik Kırıklar	Trokanter minörün 5-7 cm altına kadar	Yüksek stres bölgesi

Epidemiyoloji: Yaşlılarda en çok görülen üç kırık: 1) Radius distal uç, 2) Trokanterik kırık, 3) Omurga çökme kırığı

Klinik Bulgular (Tüm Femur Üst Uç Kırıklarında Ortak)

• Ağrı: Femur üst uçta lokalize ağrı ve hassasiyet
• Deformite: Etkilenen bacakta belirgin deformite
• Bacakta kısalık: Kırık tarafta kısalma
• Dış rotasyon: Bacak dışarı dönmüş vaziyette (kasların çekme etkisi ile natürel pozisyon)
• Fonksiyon kaybı: Yürüyemez, bacağını oynatamaz

Dikkat: Gerçek femur üst uç kırığı olan hasta asla yürüyerek gelemez, sedyeyle gelir. Eğer hasta yürüyerek gelebiliyorsa stres kırığı düşünülmelidir.

C.1) Femur Boyun Kırıkları

Komplikasyon Riskleri

Femur boynu kırıklarının iki önemli komplikasyonu vardır:

1. Avasküler Nekroz (AVN): Femur başının kanlanması çok sınırlıdır ve damarlar femur boynundan geçer. Kırık bu kanlanmayı bozabilir.
2. Kaynamama (Nonunion): Yetersiz kanlanma nedeniyle kırık kaynamayabilir.

Tedavi Kararı: Yaşa Göre Yaklaşım

Yaş Grubu	Tercih Edilen Tedavi	Alternatif	Gerekçe
< 60 yaş	Fiksasyon (Plak-vida veya 3 kanüllü vida)	-	Genç hasta, kendi kemiğini koruma
60-70 yaş	Hastaya ve kırığa göre karar	Fiksasyon veya Protez	Bireysel değerlendirme
> 70 yaş	Artroplasti (Protez)	-	AVN riski yüksek İkinci ameliyat riski azaltma

Artroplasti (Protez) Seçenekleri

Protez Tipi	Değiştirilen Yapılar	Avantajlar	Dezavantajlar
Parsiyel (Hemi) Artroplasti	Sadece femur başı ve boynu	- Daha kısa ameliyat - Yaşlı hastalar için güvenli	- Daha kısa ömürlü
Total Kalça Artroplastisi	Hem femur hem asetabulum	- Daha uzun ömürlü - Daha iyi fonksiyon	- Daha uzun ameliyat - Anestezi riski daha yüksek

Klinik Karar: 70 yaşın üzerinde ve zaten kalça ağrısı olan bir hastada femur boyun kırığı gelişirse direkt protez tercih edilir. Böylece olası avasküler nekroz veya kaynamama durumunda ikinci ameliyat riski ortadan kalkar.

Fiksasyon Yöntemleri (Genç Hastalarda)

1. Plak-Vida Sistemi:

• Açık redüksiyon yapılır
• Kırık hattı görülerek anatomik redüksiyon sağlanır
• Skopi ile kontrol edilir
• Plak ve vidalarla tespit edilir

2. Üç Kanüllü Vida:

• Daha az invaziv
• Perkütan veya mini-açık teknikle uygulanabilir
• Vidalar kısmen yivsiz (kompresyon vidası, lag screw)
• Sadece uç kısımlarında yiv var, proksimal kısım yivsiz
• Bu sayede fragmanlar arası kompresyon sağlanır

Postoperatif Değerlendirme

Ameliyat sonrası kontrollerde değerlendirilmesi gerekenler:

• Radyolojik: Kaynama, avasküler nekroz gelişimi, açıların korunması (normal: 126 derece)
• Kalça fleksiyonu: Diz karnına çekilebilmeli
• Abduksiyon: İki taraf eşit açılabilmeli
• Abdüktör gücü: Yan yatarken bacak kaldırılabilmeli (Trendelenburg testi)
• Rotasyonlar: Yüzükoyun pozisyonda internal-eksternal rotasyonlar eşit olmalı

C.2) Femur Trokanterik ve Subtrokanterik Kırıklar

Tedavi Prensibi

Altın standart: İntramedüller çivi fiksasyonu

Neden İntramedüller Çivi?

• Hasta ertesi gün yük verebilir
• Kapalı teknikle uygulanabilir
• Kaynama problemleri minimal
• Rehabilitasyon hızlı
• Enfeksiyon riski düşük

Özel Durumlar

Subtrokanterik Kırıklarda:

• Kırık parçalanmışsa kablolamalar (cerclage) uygulanabilir
• Sonra intramedüller çivi ile tespit
• İyi redüksiyon ve stabilite sağlanmalı

Mortalite: Kalça kırıklarında ilk yıl mortalitesi %20'ye yakındır. 48-72 saat arasında ameliyat edilmeyen hastalarda mortalite anlamlı şekilde artar. Bu nedenle mümkün olan en kısa sürede cerrahi tedavi uygulanmalıdır.

D) Femur Şaft (Cisim) Kırıkları

Alt Ekstremite Şaft Kırıklarında Tedavi Prensipleri

Eklem dışı kırıklar için üç temel prensip:

1. Uzunluk: Kırık kısa kalmamalı
2. Dizilim (Alignment): Eğri olmamalı, X bacak veya O bacak deformitesi olmamalı
3. Rotasyon: Her iki diz ve ayak aynı yöne bakmalı

Modern Yaklaşım: Şaft kırıklarında anatomik redüksiyon (puzzle gibi her parçayı tam yerine koyma) gerekmez. Uzunluk, dizilim ve rotasyon sağlanırsa mükemmel sonuç alınır. Bu yaklaşımın avantajları:

• Kapalı teknik → Daha az kas hasarı
• Kanlanma korunur → Daha iyi kaynama
• Enfeksiyon riski azalır
• Rehabilitasyon hızlanır

Özel Özellikler

1. Yüksek Enerjili Travma

Femur şaftını kırmak için çok yüksek enerji gerekir:

• ACL yaralanması: 500-1000 Newton
• Femur şaft kırığı: 6000-9000 Newton

Dikkat: Bu kadar yüksek enerjili travma varsa mutlaka eşlik eden yaralanmalar aranmalıdır!

2. Kanama Riski

• Femur şaft kırıklarında 2-4 ünite kan kaybı olabilir
• Hemodinamik takip önemlidir
• Resüsitasyon gerekebilir

3. Eşlik Eden Yaralanmalar

İpsilateral Yaralanma	Sıklık/Önem
Femur boyun kırığı	Gözden kaçabilir, mutlaka aranmalı
Kalça çıkığı	Acil redüksiyon gerekir
Asetabulum - pelvis kırığı	BT ile değerlendirilmeli
Menisküs yırtığı	MR ile değerlendirilebilir
Bağ yaralanması (ACL/PCL)	Klinik ve radyolojik değerlendirme
Tibia kırığı	Aynı bacakta "floating knee"

Tedavi Seçenekleri

Yöntem	Endikasyon	Avantajlar
İntramedüller Çivi (Altın Standart)	Çoğu kapalı femur şaft kırığı	- Kapalı teknik - Erken yük - Hızlı kaynama
Plak-Vida	- Çok proksimal/distal kırıklar - Çivi uygulanamayan durumlar	- Anatomik redüksiyon - İyi stabilite
Eksternal Fiksatör	- Açık kırıklar - Enfeksiyon riski yüksek - Hasar kontrollü cerrahi	- Hızlı uygulama - Yumuşak doku korunur

Önemli: Hangi yöntem seçilirse seçilsin, uzunluk, dizilim (alignment) ve rotasyon mutlaka korunmalıdır.

E) Diz Çevresi Eklem İçi Kırıklar

Distal femur, tibia plato ve patella kırıkları eklem içi kırıklardır ve özel tedavi prensipleri gerektirir.

Eklem İçi Kırıklarda Dört Temel Prensip

Prensip	Açıklama	Önemi
1. Anatomical Reduction (Anatomik Redüksiyon)	Milimi milimine mükemmel uyum	1 mm yükseklik bile eklem basınç dağılımını bozar → Post-travmatik dejeneratif artrit
2. Stable Internal Fixation (Stabil İnternal Fiksasyon)	Plak-vida ile güçlü tespit	Redüksiyonun korunması İntramedüller çivi KULLANILMAZ
3. Early Motion (Erken Hareket)	Mümkün olan en erken dönemde hareket	Eklem sertliği (ankiloz) önlenmesi Kıkırdak beslenmesi
4. Late Weight Bearing (Geç Yük Verme)	Kırık iyileşene kadar tam yük verilmez	Redüksiyonun korunması Aşamalı yük verilmesi

Neden Anatomik Redüksiyon? Kıkırdak hasarı bu kırıklarda kaçınılmazdır. Ancak anatomik redüksiyon yapılırsa kıkırdak kendini onarabilir. Yetersiz redüksiyon erken dejeneratif değişikliklere yol açar.

Distal Femur Kırıkları

• Eklem içi kırık → Anatomik redüksiyon şart
• Plak-vida ile tespit
• Bilateral olabilir (yüksek enerjili travmalarda)
• Erken pasif ve aktif hareket egzersizleri

Tibia Plato Kırıkları

• Diz ekleminin yük taşıyan yüzeyi
• Anatomik redüksiyon çok kritik
• Plak-vida ile tespit
• Bazen kemik greftlemesi gerekir (çökme olan bölgelere)
• Menisküs yaralanmaları eşlik edebilir

Patella Kırıkları

Tedavi: Modified Tension Band (Modifiye Gergi Bandı) Tekniği

Patella kırıklarında plak uygulanacak alan yoktur. Bu nedenle özel bir teknik kullanılır:

• 2 adet Kirschner teli (K-teli): Longitudinal olarak patellayı sabitler
• Sekiz teli (figure-of-8 wire): K-tellerinin etrafından geçirilerek bükülür
• Kuadriseps kasının çekme kuvvetine karşı kompresyon sağlar
• Anatomik redüksiyon sağlanmalı
• Erken diz fleksiyonuna izin verir

Dikkat: Patella kırıklarında ekstansör mekanizma bütünlüğü mutlaka değerlendirilmelidir. Kuadriseps ve patellar tendon yaralanmaları onarılmalıdır.

F) Tibia Şaft (Cisim) Kırıkları

Özel Özellikler

Özellik	Detay	Klinik Önemi
Yüksek Enerjili Travma	Genelde trafik kazası, düşme	Eşlik eden yaralanmalar aranmalı
Yaş Dağılımı	30-50 yaş arası en sık	Aktif populasyon
Cinsiyet	Erkek > Kadın	-
Açık Kırık Riski	En sık açık kırık tibiada görülür	Tibianın cilt altı yerleşimi
Kompartman Sendromu	Erişkinde en sık tibia şaft kırığında	Acil fasiyotomi gerekebilir

Tedavi Yaklaşımı

Şaft Kırığı Prensipleri

Tibia şaft kırıklarında da aynı üç prensip geçerlidir:

• Uzunluk
• Dizilim (Alignment)
• Rotasyon

Köprü Plaklama Tekniği: Tibia şaft kırıklarında parçaların tam anatomik olarak oturtulması gerekmez. Tibianın ortası en az kanlanan bölgedir. Açık redüksiyon bu bölgenin kanlanmasını daha da bozar. Bu nedenle "köprü plaklama" yapılır: Plak kırık hattını köprü gibi atlar, sadece proksimal ve distalde vidalanır. Uzunluk, dizilim ve rotasyon korunur, kırık kaynar.

Tedavi Seçenekleri

Yöntem	Endikasyon	Özellikler
İntramedüller Çivi	Çoğu kapalı tibia şaft kırığı	Altın standart Erken yük verme
Plak-Vida (Köprü Plaklama)	Çok proksimal/distal kırıklar	MIPO tekniği Minimal invaziv
Eksternal Fiksatör	Açık kırıklar Kompartman sendromu	Geçici veya definitif Yumuşak doku yönetimi

Açık Kırık Yönetimi: Tibia şaft kırıkları en sık açık kırık şekliyle görülür. Acil debridman, antibiyotik tedavisi ve eksternal fiksatör ile stabilizasyon gerekir. Yumuşak doku kapanması sağlandıktan sonra definitif internal fiksasyon planlanabilir.

Kompartman Sendromu: Tibia şaft kırıklarında en sık görülen ciddi komplikasyondur. Erken tanı kritiktir. 5P bulguları (Pain-Ağrı, Pallor-Solgunluk, Pulselessness-Nabızsızlık, Paresthesia-Uyuşma, Paralysis-Felç) gelişmeden fasiyotomi yapılmalıdır. En erken ve en güvenilir bulgu pasif gerilme ile artan ağrıdır.

Distal Tibia Eklem İçi Kırıkları (Pilon Kırıkları)

• Yüksek enerjili kırıklardır
• Eklem yüzeyi parçalanmıştır
• Yumuşak doku hasarı belirgindir
• İki aşamalı tedavi sıklıkla tercih edilir:
  • 1. Aşama: Eksternal fiksatör (yumuşak doku iyileşmesi için)
  • 2. Aşama: Definitif internal fiksasyon (2-3 hafta sonra)
• Anatomik redüksiyon, stabil fiksasyon, erken hareket, geç yük verme prensipleri uygulanır

G) Malleolar (Ayak Bileği) Kırıkları

Anatomik Yapı ve Stabilite

Ayak bileği stabilitesi üç yapıya bağlıdır:

• Lateral malleol (Fibula): En sık kırılan yapı
• Medial malleol (Tibia): İç yan stabilite
• Posterior malleol: Arka stabilite
• Sindesmoz ligamentleri: Tibia-fibula bağlantısı

Tedavi Prensipleri

Fibula Tedavisi

Yöntem: Plak-vida ile tespit

• Lateral yaklaşımla açılır
• Anatomik redüksiyon sağlanır
• 1/3 tübüler plak veya rekonstruksiyon plağı kullanılır
• En az 3 vida proksimale, 3 vida distale

Medial Malleol Tedavisi

Fragman Büyüklüğü	Tedavi Yöntemi	Teknik Detay
Küçük Fragman	1 Vida + 1 K-teli	Vida kompresyon sağlar K-teli antirotasyon sağlar
Büyük Fragman	2 Vida	Her iki vida da kompresyon sağlar İkinci vida antirotasyon sağlar

Vida Seçimi: Spongioz vida (geniş aralıklı, kalın yivler) kullanılır çünkü daha iyi kavrama sağlar.

Sindesmoz Yaralanması Değerlendirmesi

"Hook Test":

• Fibula ve medial malleol tespit edildikten sonra
• Kanca tipi bir aletle fibula laterale çekilir
• 1 mm bile açılma varsa → Sindesmoz ligamentleri kopmuş
• Bu durumda diyastaz vidası gerekir

Diyastaz Vidası

Endikasyon: Tibiofibular ligamentlerin (sindesmoz) kopması

Teknik:

• Fibuladan tibiaya doğru vida yerleştirilir
• Genellikle 3.5 mm korteks vidası
• Tibiaya 3 veya 4 korteks geçirilir
• Fibulayı tibiaya sabitler

Klinik İpucu: Diyastaz vidası genellikle 3 ay sonra çıkarılır. Bazı cerrahlar erken yük vermek için vidayı yüksüz alırlar (sadece fibula korteksine yiv açarlar), böylece vida kırılarak sindesmoz dinamik hale gelir.

Sindesmoz Yaralanmasının Önemi

Dikkat: Talus, tibia ve fibula arasındaki eklem yüzeyi çok kritiktir. Talus 1 mm laterale kayarsa, talus-tibia eklem yüzey teması %42 azalır. Bu da erken post-travmatik dejeneratif osteoartrite yol açar. Bu nedenle sindesmoz yaralanması mutlaka tedavi edilmelidir.

Vida Tekniği: Kompresyon Vidası (Lag Screw)

Kısmen yivsiz vida kullanımının amacı:

• Vidanın bir kısmı yivsiz (proksimal), bir kısmı yivli (distal)
• Yivli kısım uzak fragmanı tutar
• Yivsiz kısım yakın fragmandan kayar
• Vida sıkıldıkça fragmanlar birbirine doğru sıkışır
• İnterfragmenter kompresyon sağlanır
• Bu da daha güçlü fiksasyon ve daha iyi kaynama demektir

Antirotasyon Prensibi

Tek vida yeterli mi?

• Hayır: Tek vida etrafında fragman dönebilir (rotasyon)
• Çözüm 1: İkinci bir vida ekle (fragman büyükse)
• Çözüm 2: Bir K-teli ekle (fragman küçükse)
• Her iki durumda da antirotasyon sağlanır

Malleolar Kırık Tedavi Algoritması

Kırık Komponenti	Değerlendirme	Tedavi
Fibula	Her zaman tespit gerekir	Plak + Vida
Medial Malleol (Küçük)	Fragman boyutu <2 cm	1 Vida + 1 K-teli
Medial Malleol (Büyük)	Fragman boyutu >2 cm	2 Spongioz Vida
Sindesmoz	Hook test pozitif	Diyastaz Vidası (3 ay sonra çıkarılır)
Posterior Malleol	%25'ten büyük fragman	Vida veya plak tespit

Postoperatif Takip

Stabil fiksasyon sonrası:

• Erken hareket egzersizleri (2. hafta)
• Kısmi yük verme (6. hafta)
• Tam yük verme (8-12. hafta)
• Radyolojik kaynama takibi

Diyastaz vidası varsa:

• Vida çıkarılana kadar tam yük verilmez
• 3. ayda vida çıkarılır
• Sonrasında progresif yük verme

Özet ve Klinik Pearls

Sınav İçin Önemli Noktalar

Pelvis Kırıkları:

• Ortopedide tek başına öldürebilen kırık
• Hemodinamik instabilite kriterleri bilinmeli
• T-POD trokanter majör hizasından
• Rektal ve vajinal tuşe mutlaka (açık kırık ekarte etmek için)
• Young-Burgess sınıflaması: AP, LC, VS mekanizmaları

Kırık Tedavi Prensipleri:

• Geçici immobilizasyon → Redüksiyon → Fiksasyon
• Atelleme kuralı: Bir üst, bir alt eklem
• Şaft kırıklarında: Uzunluk, dizilim, rotasyon
• Eklem içi kırıklarda: Anatomik redüksiyon, stabil fiksasyon, erken hareket, geç yük

Femur Üst Uç:

• <60 yaş: Fiksasyon
• >70 yaş: Protez (özellikle femur boynunda)
• Trokanterik ve subtrokanterik: İntramedüller çivi
• Hastalar yürüyerek gelemez

Malleolar Kırıklar:

• Fibula: Plak-vida
• Medial malleol: Büyük fragman → 2 vida, Küçük fragman → 1 vida + 1 tel
• Sindesmoz yaralanması: Hook test + Diyastaz vidası
• Talus 1 mm kayma → %42 eklem yüzeyi kaybı

Komplikasyonlar:

• Femur boynu: AVN, kaynamama
• Tibia şaft: Açık kırık, kompartman sendromu
• Pelvis: Kanama, üretra yaralanması, açık kırık

Pratik Hatırlatıcılar

Kırık Tipi	Altın Standart Tedavi	Kritik Nokta
Pelvis (Hemodinamik instabil)	T-POD → Eksternal fiksatör	Distraksiyon testi YAPMA
Femur Boynu (Genç)	Kanüllü vidalar veya plak-vida	AVN riski
Femur Boynu (Yaşlı)	Protez	>70 yaş direkt protez
Trokanterik	İntramedüller çivi	48-72 saat içinde ameliyat
Femur Şaft	İntramedüller çivi	Eşlik eden yaralanmalar ara
Tibia Plato	Plak-vida	Anatomik redüksiyon şart
Tibia Şaft	İntramedüller çivi	Kompartman sendromu riski
Pilon	İki aşamalı (ExFix → İnternal)	Yumuşak doku yönetimi
Malleolar	Plak-vida + Vidalar	Sindesmoz değerlendir

Kaynak: 17.02.2026 - Prof. Dr. Hakan Kınık - Lower Extremity Fractures Ders Notu

```