Kalça Çevresi Kırıkları ve Çıkıkları

```html

Kalça çevresi kırıkları ve çıkıkları, genellikle yüksek enerjili travmalar sonucu oluşan ciddi ortopedik yaralanmalardır. İleri yaşlarda düşük enerjili travmalarla da görülebilen bu kırıklar, erken tanı ve uygun tedavi gerektiren acil durumlardır. Bu bölümde travmatik kalça çıkıkları, proksimal femur kırıkları (femur başı, femur boynu ve trokanterik kırıklar) ile osteoartrit konuları ele alınacaktır.

1. Travmatik Kalça Çıkığı (Traumatic Hip Dislocation)

Travmatik kalça çıkığı, femur başının asetabulumdan ayrılması ile karakterize bir durumdur. Gelişimsel kalça displazisinden farklı olarak, yaşamın ileri dönemlerinde yüksek enerjili travmalar sonucu meydana gelir.

Genel Özellikler

• Tanım: Femur başı ile asetabulum arasındaki normal ilişkinin bozulması
• Travma tipi: Yüksek enerjili travma gereklidir (trafik kazaları, yüksekten düşme)
• Komplikasyon: Uzun dönemde progresif eklem dejenerasyonu
• Anatomik özellik: Kalça eklemi kuvvetli kapsül ve bağlarla çevrilidir

Klinik İpucu: Genç popülasyonda olduğu yerden düşme ile femur başı çıkması olmaz. İleri yaşlarda ise olduğu yerden düşmeyle kalça kırıkları görülebilir.

1.a. Anterior (Ön) Dislokasyon

Fizik Muayene Bulguları:

• Ekstremite dışa doğru açılmış (abdüksiyon)
• Bacak kısmen uzamış görünüm
• Dış rotasyon (küçük trokanter belirgin)
• Kısalma genellikle görülmez

Radyolojik Değerlendirme:

• Küçük (minör) trokanter belirginse ekstremite dış rotasyonda ve abdüksiyondadır
• Asetabulumun yerini bulmak için obturator deliğin laterali ve yukarısındaki gözyaşı damlası şeklindeki yapıya bakılır

Dikkat: Ön-arka grafide pubis ve femur üst üste binebilir (süperpozisyon). Bu durumu kırık ile karıştırmamak için kemik korteksinin devamlılığına bakılmalıdır.

1.b. Posterior (Arka) Dislokasyon

Fizik Muayene Bulguları:

• Ekstremite kısalmış (kısalık daha belirgin)
• Bacak addüksiyonda (içe doğru)
• İç rotasyon (küçük trokanter küçük veya görünmüyor)
• Fleksiyon deformitesi
• Siyatik sinir yaralanması riski yüksek (düşük ayak görülebilir)

Radyolojik Değerlendirme:

• Küçük trokanter küçük veya görünmüyorsa femur iç rotasyondadır
• Femur başı asetabulumun posteriorunda yerleşmiştir

Dikkat: Siyatik sinir hasarı varlığında acil müdahale daha da kritiktir. Hasta ayağını dorsifleksiyona getiremez (düşük ayak).

Travmatik Kalça Çıkığı Sınıflandırması

Tip	Tanım	Stabilite
Tip 1	Kırık olmadan çıkık	Stabil
Tip 2	Asetabulum duvarında küçük kırık	Stabil (redüksiyon sonrası tekrar çıkmaz)
Tip 3	Asetabulum duvarında büyük kırık	İnstabil (redüksiyon sonrası tekrar çıkabilir)
Tip 4	Femur başı veya boynu kırığı ile birlikte	İnstabil

Radyolojik Görüntüleme

Direkt Grafi:

• Anterior-Posterior (ön-arka) grafi
• İç oblik (iliak) grafi
• Dış oblik (obturator) grafi
• Sınıflandırma için 45 derece sağ ve sol oblik grafiler gereklidir

Bilgisayarlı Tomografi (BT):

• Kırık parçalarının boyutu
• Eklem içi kırık parçaları
• Kırık parçaları arasındaki ayrılma
• Sınıflandırma için en net bilgiyi verir

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR):

• Siyatik sinir lezyonlarında endikedir
• Redüksiyon sonrası birkaç ay geçmesine rağmen siyatik sinir iyileşmemişse çekilir
• Acil durumda çekilmez

Tedavi

Genel Prensipler:

• Erken redüksiyon kritiktir
• Siyatik sinir lezyonu varsa daha da acil müdahale gerekir
• Multitravma hastalarında hayati önemi olan durumlar önce tedavi edilir, ancak bu durumlar çözüldükten hemen sonra kalça redükte edilmelidir

Tip	Tedavi Yöntemi	Zaman
Tip 1-2 (Stabil)	Kapalı redüksiyon	İlk 20 gün içinde
Tip 1-2 (Stabil)	Açık redüksiyon	20 günden sonra (kapsül etrafa yapışır)
Tip 3-4 (İnstabil)	Açık redüksiyon + Rekonstrüksiyon	En kısa sürede

Postoperatif Bakım:

• En az 6 hafta yük vermeme: Ayağa kalkıp üzerine basmama
• Yatarken ekstrem olmayan kalça hareketleri yapılabilir
• Asetabulum veya femurda kırık varsa kırık iyileşene kadar yük verilmez
• Kapsül iyileşmeden yük verilirse femur başı tekrar çıkabilir
• Ezilmiş kıkırdaklar iyileşmeden yük verilirse kıkırdak çöker ve erken artroz gelişir

Ortopedi Genel Kuralı: Kırık hiç kaynamadıysa hiç yük verilmez, az kaynadıysa az yük verilir, orta kaynadıysa orta yük verilir, tam kaynadıysa tam yük verilir.

Yük Verme Tanımları:

• Hiç yük vermeme: İki koltuk değneği, hasta olan bacak yere değmiyor
• Hafif yük verme: İki koltuk değneği, hasta olan bacak yere sadece hafif dokunuyor
• Orta derecede yük verme: Tek koltuk değneği, hasta olan bacak ile yere hafif basma
• Tam yük verme: Koltuk değneği olmadan yürüme

2. Proksimal Femur Kırıkları (Proximal Femur Fractures)

Proksimal femur kırıkları üç ana bölgede görülür:

• A) Femur başı kırıkları
• B) Femur boynu kırıkları
• C) Trokanterik kırıklar

2.a. Femur Başı Kırığı (Femoral Head Fracture)

Genel Özellikler:

• Genellikle asetabulum kırığı veya travmatik kalça çıkığı ile birlikte görülür
• Eklem kıkırdağı hasarı nedeniyle artroz ve fonksiyonel kısıtlılığa yol açabilir
• Femur başının kanlanması kötüdür
• Kaynama süresi en uzundur (geç kaynar veya hiç kaynamaz)
• Komplikasyon oranı yüksektir

Ortopedi Genel Kuralı: Bir kemik bölgesinde ne kadar iyi kanlanma varsa kırık o kadar çabuk kaynar.

Tedavi Seçenekleri:

• Kapalı redüksiyon: Çok fazla kullanılmaz (stabilite sorunu)
• Fragment eksizyon: Küçük kırık parçaları çıkarılır (eklemde parça kalması erken artroza sebep olur)
• Açık redüksiyon + İnternal fiksasyon: Büyük kırık parçaları vida/çivi ile tespit edilir
• Parsiyel kalça protezi: Çok parçalı kırık ve ileri yaş hastalar için

2.b. Femur Boynu Kırığı (Femoral Neck Fracture)

Epidemiyoloji:

• Hastaların %90'ı 60 yaş üzeri
• Yaşlılarda düşük enerjili travma (ayak burkulması bile yeterli olabilir)
• Gençlerde yüksek enerjili travma
• Kadınlarda daha sık (postmenapozal osteoporoz nedeniyle)

Anatomik Özellikler:

• Eklem içi kırıktır (kapsül içinde)
• Sınırlı kan kaybı (kapsül kanı kısıtlar, yırtılmaz)
• Geç kaynama (delayed union) - 5-10 ay arası
• Kapsül şiştiğinde içindeki damarların dolaşımı azalır

Dikkat: 70-80 yaşlarında ayağı takılıp tekrar basamayan hastayı aksi ispatlanıncaya kadar kalça kırığı olarak kabul etmek gerekir.

Anatomik Sınıflandırma (Kırık Lokalizasyonuna Göre)

Tip	Lokalizasyon	Prognoz
Subcapital	Femur başının hemen altı (en proksimal)	En zor iyileşen (kanlanma en kötü)
Transcervical	Femur boynunun ortası (en dar yer)	Orta prognoz
Basicervical	Femur boynunun distali (trokanterlere yakın)	En iyi iyileşen (kanlanma daha iyi)

Önemli Not: Kırık femur başına ne kadar yakınsa problem o kadar fazladır. Trokanterlere ne kadar yakınsa prognoz o kadar iyidir.

Deplasmanına Göre Sınıflandırma

Tip	Özellik	Tedavi
Ayrılmamış (Non-displaced)	Kırık parçalar yerinde, basamak yok	Fiksasyon ve kaynatma daha kolay
Ayrılmış (Displaced)	Kırık parçalar ayrılmış, basamak var	Daha komplike tedavi gerekir

Dikkat: Ayrılmamış kırık grafide görünmeyebilir. Kalçada ağrısı olan hastanın ayak topuğuna vurulduğunda veya ekstremite hafif hareket ettirildiğinde kalçada ağrı varsa tomografi çekilmelidir.

Fizik Muayene

Ayrılmış Kırıkta:

• Ekstremitede kısalık
• Dış rotasyon (minör trokanter belirgin)

Ayrılmamış Kırıkta:

• Kalça rotasyonu ile ağrı
• Ayak tabanından yapılan perküsyonla kalçada ağrı

Tedavi

Ayrılmamış Kırık:

• İnternal fiksasyon + Kapsülotomi
• Kapsülotomi: Kapsüle küçük delik açılıp kan aspire edilir
• Amaç: Kapsül içi basıncı düşürüp kanlanmayı iyileştirmek, kaynamayı hızlandırmak

Ayrılmış Kırık:

• Karar verirken değerlendirilen faktörler:
  • Hastanın yaşı
  • Kırığın yeri
  • Üzerinden geçen süre
  • Hastanın genel durumu

Yaş Grubu	Tercih Edilen Tedavi
50 yaş altı	Redüksiyon + İnternal fiksasyon (vida/çivi ile kaynatma)
50-70 yaş arası	Gri zon - Hekim kararı (tüm faktörler değerlendirilir)
70 yaş üzeri	Parsiyel kalça protezi (genellikle)

Protez Endikasyonları (Aşağıdaki faktörlerden biri veya birkaçının varlığı):

• İleri yaş hasta
• Nörolojik hastalık varlığı
• Kötü genel durum
• Ayrılmış kırık
• Subcapital kırık
• Eski kırık (yeni olmayan)

Önemli: Vida/çivi ile tespit yapıldığında hasta kırık kaynamadan üzerine basamaz. Vidalar sadece kırık parçaları yan yana tutar, kemik kaynadıktan sonra yük verilebilir (1-2 ay sonra kontrol).

Protez Prosedürü:

1. Femur başı çıkarılır
2. Kalan femur parçasının içine çimento dolgusu dökülür
3. Protez çimentoya yerleştirilir (iki dakikada donar)
4. Femur başı protezi üste takılır
5. Protez boyutu: Orijinal femur başı çapıyla aynı olmalı (kumpasla ölçülür, en fazla 1 mm fark)

2.c. Trokanterik Kırıklar (Trochanteric Fracture)

Epidemiyoloji:

• Hastaların %95'i 60 yaş üzeri
• Yaşlılarda düşük enerjili, gençlerde yüksek enerjili travma
• Kadınlarda daha sık (postmenapozal osteoporoz)

Anatomik Özellikler:

• Eklem dışı kırıktır (kapsül içinde değil)
• Daha fazla kan kaybı (kapsül yok, kanamayı kısıtlamıyor)
• Hızlı kaynama (iyi kanlanma - 3-5 ay)
• Femur boynu kırığına göre yarı sürede kaynar (femur boynu 10 ay, trokanter 5 ay)

Dikkat: Trokanterik kırıklı hastada kan kaybı fazla olabileceği için acil tansiyon, nabız ve hemogram bakılmalıdır.

Lokalizasyona Göre Sınıflandırma

Tip	Tanım
İzole Trokanterik	Tek başına major veya minör trokanter kırığı
İntertrokanterik	Major ve minör trokanter arasında kırık
Subtrokanterik	Minör trokanterin 5 cm altına kadar kırık (5 cm altı femur şaft kırığı olur)
Pertrokanterik (Komminüted)	Parçalı kırık - Yukarıdaki tiplerin ikili/üçlü kombinasyonları

Fizik Muayene

Ayrılmış Kırıklarda:

• Kısalık
• Dış rotasyon
• Ekimoz (zamanla belirginleşir - kan kapsül içinde kalmadığı için cilt altına sızar)
• Femur boynu kırığında ekimoz yoktur (kan kapsül içinde kalır)

Tedavi

Tedavi Yöntemi	Endikasyon	Sıklık
Açık redüksiyon + İnternal fiksasyon	Altın standart tedavi	%95
Parsiyel protez	Kötü genel durum, bir an önce ayağa kaldırma gereksinimi	%5
Konservatif tedavi	İzole kırık, 1 cm'den az ayrılma	%1 (nadiren)

Not: Protez trokanterik kırıklarda %5 oranında kullanılırken, femur başı kırıklarında %60 oranında kullanılır.

Cerrahi Teknik:

• Eski yöntem: Kompresyonlu kalça plağı
• Yeni yöntem: İki çivi ile tespit (daha az invaziv)
• Redüksiyon: Sadece kırık parçaları yan yana getirmek değil, eski anatomik açısını da korumak
• Normal baş-boyun açısı: 130-140 derece (valgus)
• Karşı bacağa bakarak referans alınır

Önemli Prensip: Açı valgusa yaklaştıkça (arttıkça) kaynama kolaylaşır. Ancak karşı bacağa göre ayarlama yapılmalı, yoksa onarılan bacak uzun kalır.

3. Osteoartrit (Osteoarthritis - OA)

Osteoartrit, eklem kıkırdağının dejenerasyonu ile karakterize kronik, progresif bir eklem hastalığıdır.

Etkilenen Yapılar

• Eklem kıkırdağı (artiküler kartilaj): En fazla problem burada
• Subkondral kemik
• Ligamentler
• Kapsül
• Sinoviyal membran
• Periartiküler kaslar

Etiyoloji

1. Primer (İdiyopatik) Osteoartrit:

Tip	Tanım
Lokal	3'ten az eklem tutulumu (vertebra, diz, kalça, el, ayak)
Sistemik	3 veya daha fazla eklem tutulumu

2. Sekonder Osteoartrit Nedenleri:

• Posttravmatik artroz:
  • Femur başı kırığı
  • Travmatik kalça çıkığı
  • Femur boynu kırığında aseptik nekroz
• Konjenital nedenler:
  • Gelişimsel kalça displazisi (DDH)
  • Perthes hastalığı
• Mekanik ve lokal faktörler:
  • Obezite
  • Aks bozuklukları (valgus-varus)
• Sistemik hastalıklar:
  • Metabolik hastalıklar
  • Romatoid artrit
  • Ankilozan spondilit
  • Endokrinolojik hastalıklar (akromegali)

Klinik İpucu: Genç hastada kalçada artroz varsa ve şüphe ediyorsanız romatoloji konsültasyonu yapıp altta yatan romatolojik hastalık araştırılmalıdır.

Primer Osteoartrit Predispozan Faktörleri

• Yaş: İlerleyen yaşla birlikte artar (kadınlarda biraz daha fazla)
• Cinsiyet: Kadınlarda daha sık
• Genetik: Bazı ailelerde genetik kıkırdak zayıflığı
• Obezite: Eklem üzerine artan yük

En Sık Tutulan Eklemler (Sırayla)

1. Diz
2. Kalça
3. Vertebra

Klinik Prezentasyon

• Ağrı: (eklem irritasyonu ve subkondral mikrokırıklara bağlı inflamasyon nedeniyle)
  • Eklem kullanımı ile artar
  • İstirahat ile azalır
• Sabah tutukluğu: Olabilir
• Eklem hareket kısıtlılığı
• Eklemde sinoviyal sıvı artışı
• Yük verme ile ağrı

Radyolojik Bulgular

Bulgu	Açıklama
Eklem aralığında daralma	Kıkırdak incelmiş (röntgende kıkırdak siyah/boş görülür)
Eklem aralığı yok	Kıkırdak tamamen aşınmış
Yük binen alanlarda kistler	Subkondral kistik değişiklikler
Yük binmeyen alanlarda osteofitler	Köşe noktalarda sivri gaga benzeri çıkıntılar
Artrotik alanlarda skleroz	Diğer bölgelere göre beyaz (daha yoğun) görünür

Not: Eklem aralığındaki kıkırdak röntgende siyah/boş görülür. Kıkırdak aşınıp inceldikçe mesafe daralmış olarak görülür.

Primer ve Sekonder Osteoartrit Ayrımı

Radyolojik İpuçları:

• Asetabulum boyutu: Gelişimsel kalça displazisinde asetabulum küçük ve rüdimanter kalır (femur başı içinde olmadığı için büyümemiştir)
• Femur başı - asetabulum uyumsuzluğu: GKD'de femur başı asetabulumdan çok daha büyük görünür
• Travma öyküsü: Anamnezde travmatik kalça çıkığı, kırık vb.
• Sistemik hastalık bulguları: Romatoid artrit, ankilozan spondilit vb.

Dikkat: Asetabulumun gerçek yerini bulmak için foramen obturatoriumun laterali ve yukarısına, gözyaşı damlasının lateraline bakılmalıdır.

Konservatif Tedavi

• İstirahat
• Yük vermeme
• Kilo kaybı
• Yardımcı cihazlar: Koltuk değneği, yürüteç
• Fizik tedavi: Isıtma, aktif-pasif hareketler, kas güçlendirme egzersizleri
• İntraartiküler enjeksiyon
• Medikal tedavi: Analjezik ve anti-inflamatuar ilaçlar

Önemli Not: Konservatif tedavilerin hiçbiri incelmiş kıkırdağı kalınlaştırmaz. Bunlar semptomları azaltmaya yönelik palyatif tedavilerdir.

Cerrahi Tedavi

Yöntem	Endikasyon/Açıklama	Kullanım Sıklığı
Artrodez	Kemiği birbirine kaynatma - Ciddi fonksiyon kaybı - Son çare	Çok nadir (30-40 yıl önce yapılıyordu)
Osteotomi	Aks düzeltme (X bacak, O bacak) - Koruyucu tek tedavi	Seçilmiş olgular
Debridman (Artroskopik)	Eklem içi temizlik	Artrozda çok kullanılmaz
Artroplasti (Protez)	Parsiyel veya total protez - Asıl tedavi	En sık kullanılan
Rezeksiyon	Kısa ekstremite, sınırlı fonksiyon	Nadir

Total Diz Protezi

Prosedür:

• Eklem aralığına plastik polietilen parça konur
• Medial kollateral ligaman gevşetilir (aks düzeltilir)
• Normal diz açısı: 7 derece valgus
• Örnek: 15 derece varus → 7 derece valgus = 22 derece aks düzeltme

Sonuçlar:

• Ekstremite boyu 1.5-2 cm uzar
• Ameliyat sonrası sabah hasta yürüteçle yürümeye başlar
• Dünya genelinde en fazla yaşam kalitesi sağlayan ilk 10 ameliyattan biridir
• Protez ömrü: 30 yıl (teknik hata, aks bozukluğu veya enfeksiyon yoksa)
• İdeal operasyon yaşı: 60-70 yaş ve üzeri

Başarı Faktörleri: Doğru hasta seçimi (artrozun şiddeti + hastanın yaşı) + Cerrahi tekniğin usulüne uygun uygulanması

Total Kalça Protezi - Özel Durumlar

Yüksek Kalça Çıkığı (7-8 cm yukarıda):

• Problem: Femur başını 8 cm aşağı çekmek siyatik siniri aşırı gerer → felç riski
• Güvenli germe sınırı: Maksimum 4 cm
• Yalancı yuva kullanılmamalı: İnce kemik duvarı → batın boşluğuna girme riski, protez instabilitesi
• Çözüm:
  • Protez orijinal (anatomik) asetabuluma yerleştirilir
  • Femurdan basamaklı (stepped) kesi ile kemik kısaltma yapılır
  • En küçük boy protez parçaları kullanılır
  • Aniden tam eşitleme yapılmaz (hastada skolyoz, pelvik oblikite gelişmiştir)
  • Güvenli sınıra kadar uzatma yapılır, kalan fark cerrahi teknikle yönetilir

Sınav Soruları

Soru 1: Aşağıdakilerden hangisinde siyatik sinir hasarı riski en yüksektir?

• A. Posterior travmatik kalça çıkığı ✓
• B. Anterior travmatik kalça çıkığı
• C. Femur başı kırığı
• D. Femur boynu kırığı
• E. İntertrokanterik kırık

Soru 2: Aşağıdaki femur boynu kırıklarından hangisinin kaynama şansı en düşüktür?

• a. Bazal
• b. Ayrılmamış
• c. Transcervical
• d. Valgus impakte
• e. Subcapital ✓

Kaynak: 29.01.2026 Fractures and dislocations around hip and osteoarthritis.pdf - Prof. Dr. Bahattin Güzel

```